Form PRMRJ

 

Nama Tgl. Lahir No.RM Alamat Riwayat Alergi

: : : : :

PROFIL RINGKAS MEDIS RAWA RAWAT JALAN (PRMRJ) (P RMRJ) (L/P)

PEMERIKSAAN FISIK KU :

DIAGNOSA  

TENSI :

: /

mmHg

HR :

/me!it RR :

/me!it

T:

"#

:

PEMERIKSAAN PENUNJANG (RO, LAB, EKG) :

TINDAKAN

:

OBAT

:

 

Pemala!g$

%P&P

(''''.'''''''..'')