LEMBAR ASESMEN AKUPUNKTUR RAWAT JALAN Alergi : Vital Sign
:
mmHg x/mt kg
Tinggi badan : Suhu badan : Kondisi umum :
cm o C Baik, Tampak Sakit, Sesak, Lemah, Kejang lainnya ......
Pemeriksaan Penunjang
Autoanamnesis
Anamnesis Keluhan utama
:
Alloanamnesis
Keluhan tambahan: Riwayat penyakit : (Meliputi: lokasi, kronologis, kualitas, gejala penyerta, penyerta, faktor yang memperberat dan memperingan)
Status Diet
Status BAB – BAK BAK
Makan :
BAB :
Minum :
BAK : *Meliputi frekuensi, konsistensi,kualitas
Lidah Otot lidah
Skor Nyeri :
Selaput lidah : Nadi
:
Terapi Akupunktur Titik
:
Alat bantu terapi :
Resiko Jatuh Menggunakan alat bantu : Kruk/ Kursi Roda : Ya Tidak Gaya berjalan : Sempoyongan / Kaki : Ya Tidak Tid ak Bila jawaban Ya ≥ 1 : Resiko jatuh
INSTRUKSI AWAL DOKTER
Tanda tangan DPJP
Tanda tangan asisten / perawat DPJP
Nama
Nama :
Hari/ Tgl.
LEMBAR CATATAN EVALUASI Perkembangan Kondisi Pasien
Thank you for interesting in our services. We are a non-profit group that run this website to share documents. We need your help to maintenance this website.