Form Poli Akupuntur

May 22, 2018 | Author: Ade Fitriyani | Category: N/A
Share Embed Donate


Short Description

form poli akupunktur...

Description

 Nama Pasien Pasien  No. RM

TERAPIS Ya, sebutkan nama/ bahan alergen :

Tidak

ekanan darah adi erat badan

: : :

:

Tgl Lahir/ Umur : Jenis Kelamin : Poliklinik :

LEMBAR ASESMEN AKUPUNKTUR RAWAT JALAN Alergi : Vital Sign

:

mmHg x/mt kg

Tinggi badan : Suhu badan : Kondisi umum :

cm o C Baik, Tampak Sakit, Sesak, Lemah, Kejang lainnya ......

Pemeriksaan Penunjang

Autoanamnesis

Anamnesis Keluhan utama

:

Alloanamnesis

Keluhan tambahan: Riwayat penyakit : (Meliputi: lokasi, kronologis, kualitas, gejala penyerta, penyerta, faktor yang memperberat dan memperingan)

Status Diet

Status BAB  –  BAK  BAK

Makan :

BAB :

Minum :

BAK : *Meliputi frekuensi, konsistensi,kualitas

Lidah Otot lidah

Skor Nyeri :

Selaput lidah :  Nadi

:

Terapi Akupunktur Titik

:

Alat bantu terapi :

Resiko Jatuh Menggunakan alat bantu : Kruk/ Kursi Roda : Ya Tidak Gaya berjalan : Sempoyongan / Kaki : Ya Tidak Tid ak Bila jawaban Ya ≥ 1 : Resiko jatuh

INSTRUKSI AWAL DOKTER

Tanda tangan DPJP

Tanda tangan asisten / perawat DPJP

 Nama

Nama :

Hari/ Tgl.

LEMBAR CATATAN EVALUASI Perkembangan Kondisi Pasien

Tindak Lanjut Terapi

View more...

Comments

Copyright ©2017 KUPDF Inc.
SUPPORT KUPDF