Form PMBA

Nama Kader Nama Posyandu Nama Pendamping

DAFTAR TILIK KONSELING PMBA KADER : __________________ Tanggal Kunjungan : __________________ Kunjungan Ke : __________________ Apakah Kader

A.Ketrampilan Komunikasi Menggunakan Ketrampilan Mendengarkan dan Mempelajari: Mempelajari: Komunikasi Non-verbal 

Kontak mata



Kepala sejajar



Menyingkirkan penghalang



Sentuhan yang wajar

Menggunakan Ketrampilan Membangun Kepercayaan Diri dan Memberi Dukungan: 

Menerima apa yang dipikirkan dan dirasakan ibu



Memberikan pujian apa yang dilakukan oleh ibu dengan benar



Memberikan bantuan praktis



Memberikan sedikit informasi yang relevan

NILAI: Ketrampilan Komunikasi B.Langkah Konseling Tahap 1: Bertanya dan Melihat Menentukan Usia Anak 

Menentukan usia anak dengan benar

Skor *)

: __________________ : __________________ Komentar

LEMBAR PENILAIAN PEMBERIAN MAKAN BAYI DAN ANAK

Nama Ibu

: _________________

Nama Kader

: _____________________

Nama Anak

: _________________

Posyandu

: _____________________

Umur Anak

: _________________

Tanggal Kunjungan : _____________________

Jenis Kelamin : _________________

Kunjungan ke

: _____________________

Gunakan keterampilan mendengar dan mempelajari, membangun kepercayaan diri dan memberi dukungan Langkah I : Bertanya Dan Lihat

SAKIT





Batuk

KMS

MENYUSUI



Naik





Tidak Naik

Berapa Kali:



BGM

ASI awal dan ASI akhir

MAKANAN PENDAMPING

Makanan apa yang diberikan sejak 1 hari kemarin :

KEBERSIHAN

Cuci tangan pakai sabun di air mengalir

Mencret Berapa kali: Kesulitan menyusui:



Panas



Tidak ada Jumlah/Porsi:

Masak Air Sebelum

CATATAN KEGIATAN BULANAN DUKUNGAN PMBA PADA BUMIL DAN PENGASUH BADUTA (0 – 24 BULAN) Posyandu Kader Bulan

: : :

TANGGAL KUNJUNGAN

KONSELING PADA IBU HAMIL Jumlah ibu yang Jumlah ibu yang di dikonseling pertama kali konseling ulang

KONSELING PADA PENGASUH BADUTA Jumlah pengasuh yang Jumlah pengasuh yang dikonseling pertama kali dikonseling ulang

JUMLAH KELOMPOK PENDUKUNG PMBA YANG DIFASILITASI

JUMLAH YANG DIRUJUK

LAPORAN DATA KEGIATAN SUPERVISOR DAN KADER PMBA Lokasi : Nama : Bulan :

NAMA KADER

KONSELING IBU HAMIL KUNJUNGAN KUNJUNGAN PERTAMA ULANG

KEGIATAN KADER KONSELING PENGASUH BADUTA KUNJUNGAN KUNJUNGAN PERTAMA ULANG

SUPERVISI SUPORTIF SESI KP-IBU

SUPERVISI KONSELING

SUPERVISI KP-IBU