Form Pio

 

PELAYANAN INFORMASI OBAT INSTALASI FARMASI RSU KARSA HUSADA BATU

Depart/Unit :

Tgl :

Jam Pertanyaan Masuk :

No :

Pertanyaan diajukan Oleh

:

Nama

:

Profesi Instansi/Alamat

kter ( ) F Far arma mas sis ( ) P Pe eraw awat at ( ) Umu mum m ( ) Mah ahas asiiswa/ a/Pe Pellaj ajar ar ( ) Lai Lain n ( ) :: Dokter

Melalui

:

Langsung ( ) Su Surat ( ) Te Telepon (

)

Email (

)

Pertanyaan :

Data Pendukung : 1. Ident Identit itas as Pa Pasi sien en : Nama pasien :

L/P

Umur :

2. Diagnosa Terbaru :

No. Reg/RM :

Diagnosa Sebelumnya :

3. Hasi Hasill Pemerik Pemeriksaan saan Lab Laborat oratori orium um :

4. Obat Obat/R /Res esep ep :

5. Mat Materi eri yang dikirim dikirim :

Patient Care  (

Kategori Pertanyaan :

)

Penelitian (

Identifikasi Ketersediaan

( (

) )

Efek Samping Interaksi Obat

( (

) )

Informasi Formulasi Umum Dosis

(( (

)) )

Kompatibilitas Obat pilih pilihan/efikas an/efikasii Farmakokinetik

(( (

)) )

Re Refe fere rens nsii Acua Acuan n Untuk ntuk Me Menj njaw awab ab :

Ve Verb rbal al ( )

)

Pendidikan (

 Toksisitas Aturan penggunaan Cara penyiapan Penyimpanan Alergi Ter ertu tuli lis s

(

)

)

Umum (

)

( ) ( )

............................ ( ............................ (

(( )) ( )

.. .... ..... ..... .... .... ..... ..... .... .... ..... ..... .... (( )) ............................ ............................ ( ) Lai Lain

(

)

 Jawaban/Komentar :

Oleh Ole h Apoteker Apoteker PI PIO O: (...................................)

 Tanggal dan Jam Jawaban Keluar :

Materi sudah dikembalikan :

) )