Form Pio

 

 

PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG

  PUSKESMAS CIKUYA Jln.Taman Adiyasa No.1 Desa Cikuya Kec.Solear Telp. (021) 59750928 [email protected] [email protected] E_mail : p

PELAYANAN INFORMASI OBAT No. .........

Tanggal: .......... .................... ............... .....

Waktu ..........

Metode : Lisan/Tertulis/Telepon)* 1 Id Iden ent tas as Pe Pena nany nya a

Nama

: ............. ............................ ............................. ............................. .................. ...

No. Tlp : .................... .................................. ............................. .......................... ........... Status

: Pasien / Keluarga Pasien / Petugas kesehatan

(........................... (............. ............................ ............................. ...................)* ....)* 2 Data Pasien

Umur

:........ tahun;

Tinggi

:..........;

JK

: Laki-laki/Perempuan )*

Berat

: ........kg

Kehamilan : Ya (........ minggu) / Tidak )* Menyusui : Ya/Tidak Ya/Tidak )* 3 Pe Perrtanyaan

Uraian Pertanyaan : ............................ ............. ............................. ............................. ............................. ............................. ............................. ............................. ............................. ................ .. ............................ ............. ............................. ............................. ............................. ............................. ............................. ............................. ............................. ................ .. ............................ ............. ............................. ............................. ............................. ............................. ............................. ............................. ............................. ................ .. Jenis Pertanyaan :

 

Idenfkasi Obat  Interaksi

Obat

 Harga Obat

Kontra Indikasi

  Cara Pemakaian 4

 

Stabilitas

 

Dosis

 

Keracunan

 

Eek Samping Obat

 

Penggunaan Terapeuk

 

Farmakokineka Farmakodinamika Keteresdiaan Obat

  Lain-

lain .............................. ..............................

 Jawaban

............................ ............. ............................. ............................. ............................. ............................. ............................. ............................. ............................. ................ .. ............................ ............. ............................. ............................. ............................. ............................. ............................. ............................. ............................. ................ .. ............................ ............. ............................. ............................. ............................. ............................. ............................. ............................. ............................. ................ .. 5 Referensi

............................ ............. ............................. ............................. ............................. ............................. ............................. ............................. ............................. ................ .. ............................ ............. ............................. ............................. ............................. ............................. ............................. ............................. ............................. ................ .. 2 4 jam / Lebih dari 24 jam )* 6 Penyampaian Jawaban : Segera / Dalam 24 Apoteker yang menjawab

:

............................ ............. ............................. ............................. ............................. ............................. ............................. ............................. ............................. ................ .. Tanggal

: ..................................

Metode Jawaban

Waktu

: ..........................................

: Lisan / Tertulis / Telepon )* )* coret yang dak perlu

 

FORMULIR KUESIONER KEPUASAN PASIEN

Persepsi Konsumen Terhadap dalam Pelayanan Kearmasian di Puseksmas

Beri tanda contreng (√) pada kolom yang sesuai dengan penilaian Bapak/Ibu Sdr/Sdri

No

Jenis Pelayanan

Sangat Puas 3

Puas 2

Tidak Puas 1

1 Ketang Ketanggap gapan an Apot Apoteke ekerr terha terhadap dap Pasien Pasien 2 Ke Kera rama maha han n Apot Apotek eker er 3 Kejelasan Apoteker dalam Memberikan Inormasi Obat 4 Kece Kecepa pata tan n Pe Pela laya yana nan n Obat Obat 5 Keleng Kelengkap kapan an Obat Obat dan dan Alat Alat Kese Kesehat hatan an 6 Keny Kenyam aman anan an ru ruan ang g tung tunggu gu 7 Kebe Kebers rsih ihan an ru ruan ang g tung tunggu gu 8 Ketersediaan Brosur, Leaet, Poster, dan lain-lain sebagai inormasi Obat/Kesehatan SKOR TOTAL Saran

:

 

 

LEMBAR CHECKLIST PEMBERIAN INFORMASI OBAT PASIEN RAWAT JALAN Periode : ..............................

Puskesmas

:

Hari/Tgl

:

N A M A N O

1

  P A S I E N

2

P E N

U M U R

P O L I

Dx

3

4

5

U N J A N G

6

P e t u g

INFORMASI YANG DIBERIKAN

 N  A   M  A   O B   A   T 

 S  E  D  I    A   A   N

7

8

D  O  S   I    S 

 C   A   R   A   P   A   K   A   I  

 P  E   N  Y   I    M  P   A   N  A   N

 I    N D  I    K   A   S   I  

9

10

11

12

 K   O  N  T   R   A   I    N D  I    K   A   S   I  

13

as

 S   T   A  B   I   L   I    T   A   S 

E   F  E   K   S   A   M  P   I    N  G 

 I    N  T  E   R   A   K   S   I  

L   A   I    N -L   A   I    N

14

15

16

17

 

CATATAN PENGOBATAN PASIEN Nama/No.Reg.

:

_

Pekerjaan

: .. ....................................................................................

Alamat

:

Jeni Je niss Ke Kela lami min n & Umur Umur

: .... ...... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... ..

No. Telp/HP

:

TB/BB/Gol.Da .Darah

: .. ...... .......... ........ ........... ........ .......... ........ ......... ......... ......... ......... .......... ......... ........

Terapi

18

No

Tgl.

Nama Dokter

Kasus

(Nama Obat/Dosis/Cara Pemberian

Catatan Pelayanan Apoteker/ Pengelola Obat

 

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KEFARMASIAN DI PUSKESMAS Nama Pu Puskesmas

: .. .............................................................

Perawatan/Non Perawatan

: .............................................................

Kabupaten/Kota

: .. .............................................................

Provinsi

: .............................................................

Laporan Bulan/tahun

: ................................/tahun..................

Jenis Pelayanan Resep No

Tanggal

1

2

Rawat Jalan

Rawat Inap

3

4

Konseling

Informasi Obat

Visite

Keterangan

5

6

7

8

TOTAL

N

............................ .............. ...................,20.......... .....,20............ Yang Melaporkan,

Mengetahui

Pengelola Obat

Kepala Puskesmas

IP. ...........................................

NIP. ...........................................

 

Catatan :

 

-

Kolo Kolom m (3 (3))

: diis diisii juml jumlah ah llem emba barr rese resep p ya yang ng dit diter erim ima a dari dari rraw awat at jjal alan an d dal alam am ssat atu u ha hari ri

-

Kolo Kolom m (4 (4)) Kolom (5)

: diis diisii juml jumlah ah llem emba barr rese resep p ya yang ng dit diter erim ima a dari dari rraw awat at iina nap p dala dalam m sa satu tu h har arii

-

Kolom (6) n

: diisi jumlah pasien yang mendapatkan konseling obat serta di dokumentasikan : diisi jumlah pasien yang mendapatkan inormasi obat tentang penggunaan, cara penyimpan, eek samping dll serta di dokumentasikan : diisi jumlah TOTAL lembar resep yang diterima dari rawat jalan dan rawat inap dalam satu hari

Laporan ditujukan kepada (email) : 1

Kepal Kepala a Dina Dinass Kese Keseha hatan tan Ko Kota ta Tan Tanger geran ang g

2 3

Kepala Kepala D Dina inass Keseh Kesehatan atan Pro Provin vinsi si Ban Banten ten (sebag (sebagai ai t Direktorat Bina Pelayanan Kearmasian - Ditjen Bina Kearmasian dan Alkes (ax : 021-5203878) / e emai mai : ditbinayan[email protected] ditbinayan[email protected] d (sebagai tembusan)