DAFTAR CHECK LIST PERMOHONAN SURAT IJIN KERJA KE RJA SANITARIAN No 1.
Persyaratan
Ada
Tidak
Surat Permohonan di Tujukan Kepada : DPM-PTSP
2.
Surat Permohonan di Tujukan Kepada : Kepala DKK Semarang
3.
Pasfoto 4x6 sebanyak 3 lembar (background merah)/Scan merah)/Scan format jpg.
4.
Fotocopy/Scan STR yg msh berlaku
5.
Fotocopy/Scan Asli KTP
6.
Fotocopy/Scan Ijazah dan Transkrip Nilai
7.
Fotocopy/Scan NPWP
8.
Surat Keterangan dari Instansi tempat Bekerja
9.
Surat Keterangan Sehat dari Dokter
10.
Surat Rekomendasi OP HAKLI
(dibuatkan pengurus)
11.
Surat Rekomendasi Dinas
(dibuatkan Bidang
Kesehatan
SDK Dinkes)
Yang Menerima,
................................
SURAT PERMOHONAN IZIN KERJA SANITARIAN Lampiran : 1 ( satu ) bendel Perihal : Permohonan Surat Ijin Kerja Sanitarian
Semarang, 28 September 2017 Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu (DPM-PTSP) Kota Semarang Di Semarang
Dengan hormat, Yang bertandatangan di bawah ini saya : Nama Tempat,tgl lahir Jenis kelamin No. STR Ijazah terakhir Lulusan Tahun lulus Alamat Telepon / HP Tempat bekerja
: Rahayu Safitri, A. Md. K.L : Palembang, 09 Januari 1994 : : : D III : D III Kesehatan Lingkungan : 2014 : Jl. Nogososro : 082243394383 : Rumah Sakit Banyumanik Semarang
Mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Sanitarian : Nama Instansi Alamat Pimpinan Instansi Telepon
: Rumah Sakit Banyumanik Semarang : Jalan Bina Remaja No.61 Semarang : dr. Akbar Kurniawan, M. Kes : (024) 7471519
Bersama ini kami lampirkan (masing-masing rangkap 2) 1. Foto copy KartuTanda Penduduk (KTP) pemohon yang masih berlaku; 2. Foto copy ijazah yang dilegalisasi; 3. Foto copy STR yang masih berlaku; 4. Surat keterangan sehat dari dokter yang mempunyai Surat Izin Praktik; 5. Surat pernyataan mempunyai tempat kerja di fasilitas pelayanan kesehatan atau Tempat praktik pelayanan secara mandiri; 6. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm latar belakang merah sebanyak 3 (tiga) Lembar; dan 7. Rekomendasi dari organisasi profesi setempat. Demikian permohonan ini disampaikan, atas terkabulnya permohonan ini diucapkan Terima kasih Pemohon
......................................
SURAT PERMOHONAN IZIN KERJA SANITARIAN Lampiran : 1 ( satu ) bendel Perihal : Permohonan Surat Ijin Kerja Sanitarian
Semarang, Kepala Dinas Kesehatan Kota Semarang Di Semarang
Dengan hormat, Yang bertandatangan di bawah ini saya : Nama Tempat,tgl lahir Jenis kelamin No. STR Ijazah terakhir Lulusan Tahun lulus Alamat Telepon / HP Tempat bekerja
: Rahayu Safitri, A. Md. K.L : Palembang, 09 Januari 1994 : : : D III : D III Kesehatan Lingkungan : 2014 : Jl. Nogososro : 082243394383 : Rumah Sakit Banyumanik Semarang
Mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Sanitarian : Nama Instansi Alamat Pimpinan Instansi Telepon
: Rumah Sakit Banyumanik Semarang : Jalan Bina Remaja No.61 Semarang : dr. Akbar Kurniawan, M. Kes : (024) 7471519
Bersama ini kami lampirkan (masing-masing rangkap 2) 1. Foto copy KartuTanda Penduduk (KTP) pemohon yang masih berlaku; 2. Foto copy ijazah yang dilegalisasi; 3. Foto copy STR yang masih berlaku; 4. Surat keterangan sehat dari dokter yang mempunyai Surat Izin Praktik; 5. Surat pernyataan mempunyai tempat kerja di fasilitas pelayanan kesehatan atau Tempat praktik pelayanan secara mandiri; 6. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm latar belakang merah sebanyak 3 (tiga) Lembar; dan 7. Rekomendasi dari organisasi profesi setempat. Demikian permohonan ini disampaikan, atas terkabulnya permohonan ini diucapkan Terima kasih Pemohon
......................................
SURAT PERNYATAAN KEASLIAN DATA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini
Nama
:
Tempat/ Tgl.Lahir
:
Jenis Kelamin
:
Alamat
:
Organisasi Profesi
:
No. Telp. / HP
:
Alamat Email
:
Menyatakan bahwa semua data yang di unggah dan di kirim ke Portal Sistem Informasi Tenaga Kesehatan Online (Sinakes Online) Dinas Penanaman Modal dan Perijinan Terpadu Satu Pintu (DPM-PTSP) Kota Semarang adalah asli dan benar.
Semarang, ..... ..........................2017 Yang membuat pernyataan,
Meterai Rp. 6000,-
(
)
KOP INSTANSI TEMPAT BEKERJA
SURAT KETERANGAN Nomor :
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
: Dr. Gendis Sekar, SKM, M.Kes
NIP.
: 19720101 198112 2 001
Pangkat / Gol.
: Pembina / V A
Jabatan
: Kepala Puskesmas Sehat
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : Nama
: Syukur Selalu, SKM, M.Kes
NIP.
: 19831201 200412 1 014
Pangkat / Gol.
: Penata Tk.1 / III D
Jabatan
: Sanitarian
Unit Kerja
: Puskesmas Sehat
Contoh untuk PNS
Adalah benar merupakan Pegawai Negeri Sipil yang telah bekerja di ..................... Kota Semarang mulai dari .................. sampai dengan sekarang. Demikian surat keterangan ini dibuat, agar dapat dipergunakan untuk membuat Surat Ijin Kerja Sanitarian.
Semarang, .... ................ 2017 Pimpinan Masing2
Nama Lengkap Pangkat NIP.
KOP INSTANSI TEMPAT BEKERJA
SURAT KETERANGAN Nomor :
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
: Dr. dr.Jhonson Jhonson, MPH
Jabatan
: Direktur Rumah Sakit Kesatria
Alamat Kantor
: Jl. Perintis kemerdekaan No.17
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : Nama
: Alex Budi, SKM, M.Kes
Jabatan
: Sanitarian
Tempat Bekerja
: Rumah Sakit Kesatria
Alamat Rumah
: Kp. Makmur sejahtera RT 001 RW 002 Kel. Sehati
Adalah benar merupakan Karyawan yang telah bekerja di ..................... Kota Semarang mulai dari .................. sampai dengan sekarang. Demikian surat keterangan ini dibuat, agar dapat dipergunakan untuk membuat Surat Ijin Kerja Sanitarian. Semarang, .... ................ 2017
Contoh utk Non PNS
Pimpinan Masing2
Nama Lengkap Jabatan
CATATAN .. .!!! 1. Untuk s emua berkas manual mas ing -mas ing rangkap 2 Dikirim ke DK K K ota S emarang : Ibu Yohana 2. S eluruh berkas di S can dan di rubah dalam bentuk format P DF,
khus us foto format jpg . S impan dalam 1 (s atu) F older. dikirim via email ke alamat E mail :
[email protected] 3. B erkas yang dinyatakan leng kap akan dipors es oleh OP dan pemohon akan mendapatkan tanda bukti pendaftaran : bis a di
cek melalui barcode :
Dengan menggunakan aplikasi barcode scan pada android pemohon dapat melihat pros es S IK nya sudah sampai pros es dimana s ampai jadi...
4. Bagi pemohon yang datanya belum lengkap, (berkas manual maupun file) akan dikembalikan kami pros es .
s ampai berk as lengkap baru
Untuk s aat ini pengis ian online hanya bis a dilakukan oleh Org anis as i Pr ofes i HA K LI, belum bis a diaks es oleh s etiap individu, karena terkait deng an kebenaran data yang diberikan oleh s etiap individu harus dapat dipertanggung j awabkan..!!
Matur nuwun s ang et C ontoh S inakes Online :
Bidang Pengembangan Kemitraan, Hukum dan Humas
HAKLI KOTA SEMARANG
