Form Persetujuan Rujukan

PEMERINTAH KABUPATEN GIANYAR DINAS KESEHATAN

UPT. KESEHATAN MASYARAKAT TAMPAKSIRING II Jln. Raya Ir. Soekarno, Pejeng – Tampaksiring

Telp. 0361 981847

INFORMED CONSENT RUJUKAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : …………………………………….…………………………………………. Umur

: ……………………………………….………………………

L/P

Alamat

: …………….………………………………………………………………….

Hubungan dengan pasien : …………………………………………………………………. Setelah mendapat penjelasan yang sejelas-jelasnya dan mengerti sepenuhnya mengenai Tindakan Rujukan, dengan ini kami menyatakan bersedia untuk dilakukan Rujukan ke ________________________________________, terhadap : Nama

: …………………………………….………………………………………….

Umur

: ……………………………………….………………………

Alamat

: …………….………………………………………………………………….

L/P

Hal tersebut dimaksudkan untuk memberikan pemeriksaan dan penanganan yang sesuai dan sebaik-baiknya untuk kepentingan pasien. Demikian surat persetujuan (Informed Consent) ini dibuat tanpa ada unsur paksaan oleh siapapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pejeng, ………………………………….. Saksi - saksi Petugas I

(______________________)

Petugas II

(______________________)

Yang membuat persetujuan

(______________________)