Form Penyelidikan KLB.doc

Form Penyelidikan KLB Antraks Puskesmas : . . . . . . .

Kecamatan : . . . . . . .

 Nama

: . . . . . . . . . . .

Pekerjaan

: . . . . . . . . . . .

L/P

Kab/Kota : . . . . . . . .

Umur : . . . . . . . . . . .

1. Gejala umum a. Keadaan umum saat wawancara

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

 b. Demam

Ya / tidak 

c. Sakit Keala

Ya / tidak  

d. !unta"#munta"

Ya / tidak

$ila % &a % disertai dara"

Ya / tidak  

e. Sakit erut

Ya / tidak

$ila % &a % disertai dara"

Ya / tidak  

a. Kulit kemera"an

Ya / tidak

$ila % &a % ( mulai kaan

.........

 b. Gatal#)atal

Ya / tidak

$ila % &a % ( mulai kaan

.........

c. Pemben)kakan kulit

Ya / tidak

$ila % &a % ( mulai kaan $ila % &a % diserta rtai cai cairran

......... Ya / ti tidak 

d. *erdaat luka

Ya / tidak

Lokasi erlukaan

.........

'. Gejala ada kulit

Form C2

FORM PENYELIDIKAN KEJADIAN LAR BIA!A CAMPAK Puskesmas

: . . . . . . . . .

Kecamatan

: . . . . . . . . .

Kab/Kota

: . . . . . . . . .

I" IDEN#I#A! Nama kasus

: . . . . . . . . .

Jenis kelamin

: . . . . . . . . .

Nama orang tua

: . . . . . . . . .

Umur

: . . . thn. . . . bln

 Alamat

: . . . . . . . . .

Desa/kelurahan Desa/kelurahan

: . . . . . . . . .

2" $EJALA % #ANDA #ANDA 

Panas / demam

Tanggal mulai panas

: .../.../...



ercak !erah

Tanggal mulai tim timbul rash

: .../.../...



atuk



Pilek



!ata merah



Telinga keluar nanah



"esak napas



. . . . . . . . . . . . . . . . . .



Darah / "erologi :

$a / Tidak

Kultur Urine



:

$a / Tidak

Tanggal pengambilan : . . . / . . . / . . . Tanggal pengambilan : . . . / . . . / . . .

,ampiran *

Form C )

FORM LI!# KA!! CAMPAK PUSKESMAS :

m*r ++, No

Nama Kas*s

amiran +

Laki Pr

Alamat Nama Oran- #*a

Kel*ra0an% Desa

#an--al

!tat*s .ak    l   a   n    1   a   r    t   e    &   # Bero1at !akit Mati    t   a    .    R    R   a  "    C    t    O

$e/ala% #anda    0   s    0   a   a   s   r   n   a   e   a    M    P    R    M

Pemeriksa   r   e    t    k   o    D

   t   a   2   a   r   e    P

  n   a    d    i    B

  n    i   a    l   n    i   a    L

orm 7.+.

Form*lir Permintaan Pemeriksaan !3esimen Keada Yt" .

Laboratorium

Di

. . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . .

ersama ini kami kirimkan spesimen darah dan urine kasus campak dari Kabupaten/Kota . . . . . . . . . . .

Propinsi Ja-a arat% dengan nama

penderita : *. . . . . . . . . . . . . . .

No. sps darah . . . . . . . . no.sps urine . .

#. . . . . . . . . . . . . . .

No. sps darah . . . . . . . . no.sps urine . .

. . . . . . . . . . . . . . .

No. sps darah . . . . . . . . no.sps urine . .

. . . . . . . . . . . . . . .

No. sps darah . . . . . . . . no.sps urine . .

,ampiran ( Form*lir Penyelidikan KLB Demam C0ik Tanggal Pen'elidikan K, : 55555.. Puskesmas

: 555555555555

Kabupaten/Kota

: 55555555555555.

7e&ala Tanggal No

Nama

Alamat

Umur "e6

!ulai "akit

*

#





0

1

   i    d   n   m   e   m   a   a    "   m   u    i   e    8   r   e    D   '    N

2

9



"tatus 8a-at

  n   a    h   a   r   a    d   r   e   p  .    T

*3

**

,ab Kondisi

Tgl !ulai Tempat dira-at

*#

*

*

saat

Kete

-a-an

rangan

cara

*0

*1

*2

*9

*

Petunjuk en)isian ,orm. Pen&elidikan KL$ Demam 7"ik 

Kolom *. : Nomor urut Kolom # : Nama penderita dan nama salah satu orang tua ; cth% < $uni b. Karna < = Kolom  : Alamat penderita% 'aitu 8T%8>/kampung% desa% kecamatan Kolom  : Umur penderita dengan satuann'a ; contoh % < # th % *9 bln < = Kolom 0 : "e6 atau Jenis kelamin% diisi

21

22

23

   2    %    %    3     (    3     (         *    +     K    %    )    %    4    *    %    9    %    9

24

K,.

25

Pet*n/*k 3en-isian >orm" Penem*an % Pela=akan KLB ?e3atitis A K++& 1. : T%*% ',*,&%* 0% K++& 2 : N%&% ',*,)(% %* *%&% %% % +)%* % +*+$ ?A7% 7. A&% ?" K++& 3 : A%&% ',*,)(%$ -%( RT$RW/0%&'*$ ,%$ 0,%&%%* K++& 4 : U&) ',*,)(% ,*%* %%**-%  +*+ $ ? 25  $ 16 7* ? " K++& 5 : S, %% J,*( 0,%&(*$ ((( ?L@ *0 %0(%0( ?P@ *0 ',),&'%* K++& 6 : T%*% &%( ',*,)(% &,)%%0%* ,&%& K++& ; : T%*% ',*,)(% 7,)+7% ',)%&% 0%( K++& < : G,8%% ,&%& -%* ()%%0%* +, ',*,)(%$ ((( ,*%* ?√@ %% ?  ? K++& = : G,8%% &% -%* ()%%0%* +, ',*,)(%$ ((( ,*%* ?√@ %% ?  ? K++& 1> : G,8%% %0( 0,'%% -%* ()%%0%* +, ',*,)(%$ ((( ,*%* ?√@ %% ?  ? K++& 11 : T%*% -%* (%'%0%* '%% ',*,)(% -%( 9%)*% '%% )(*,$ ((( ,*%* ?√@ %% ?  ? K++& 12 : T%*% -%* (%'%0%* -%( 9%)*% 0( %% ,0,)% &%% (0,)$ ((( ,*%* ?√@ %% ?  ? K++& 13 T%*% -%* (%'%0%* 7(% %,)% ,'%) (,0%*$ ((( ,*%* ?√@ %% ?  ?

Foru!"r Peneuan / Pe!a#a$an KLB Kera#unan Ma$anan Pu%$e%a%/RS

: &&&&&&..

Kabupaten/Kota

: &&&&&&..

Umur FF9  No

1

Tan''a! (a)an#ara : &&&&&&..

>aktu 8*)l / jam9

 Nama Kasus

Laki

Pr

 Nama ran) *ua

lamat Kelura"an/ Desa 8sesuai kejadian9

'

+

-



2

Gejala/ *anda

!akanan &) dimakan Ket

!akan

Sakit

Dieriksa

5

C



1E

11

1'

1+

1-

1

12

15 1C

1

'E

,ampiran (( Penyakit6 -e/ala6 masa ink*1asi dan 1a0an la1oratori*m Penyakit

$e/ala

Masa ink*1asi

Ba0an La1"

Jamur

!ual% muntah% retching% diare% ke&ang perut

3 menit @ # &am

!untah% sisa makanan

 Antimoni

!untah% ke&ang perut% diare

eberapa menit  @ * &am

"isa makanan% muntahan% +eses% urin

Kadmium

!ual% muntah% ke&ang perut% diare% shock

*0 @ 3 menit

"isa makanan% muntahan% tin&a% air kencing% darah

tembaga

8asa logam dimulut% mual% muntah ber-arna hi&au% sakit perut% diare

eberapa menit 44 beberapa &am

"isa makanan% muntahan% cucian perut% air kencing% darah

+luorida

8asa asin% bersabun dlm mulut% hilang rasa pada mulut% muntah% diare% sakit perut% pallor% sianosis% pupil membesar% ke&ang% pingsan% shock

eberapa menit 4 # &am

"isa makanan% muntahan% cucian perut

Penyakit

$e/ala

Masa ink*1asi

Ba0an La1"

hidroksida

terasa terbakar% muntah% sakit perut% diare

muntahan

(n+eksi streptokokus betahemoltik

"akit tenggorokan% demam% mual% muntah% rhinorrhea% kadang4 kadang rash

* @  hari

"isa makanan% usapan tenggorok% muntahan

accilus cereus ;enteritis=

!ual% ke&ang perut% diare cair 

9 @ *1 &am% rata4 rata *# &am

"isa makanan% +eses

)lostridium per+ringens

Ke&ang perut% diare

9 @ ## &am% rata4 rata *3 &am

"isa makanan% +eses

)amp'lobacter   &e&uni

Diare ;seringkali berdarah= % ke&ang perut berat% demam% anoreksia% lemah% sakit kepala% muntah

# @ 2 hari% rata4 rata  @ 0 hari

"isa makanan% +eses% usapan rectal% darah

kolera

Diare sangat cair ;rice -ater stools=% muntah% ke&ang perut% dehidrasi% haus% pingsan% turgor menurun% &ari berkeriput% mata cekung

* @  hari

"isa makanan% +eses% usapan rectal% darah

KUESIONER INVESTIGASI KLB LEPTOSPIROSIS NC. KU"(CN8 : 5555555555. PU"K"!A"

: 5555555555. KAUPATN

: 5555555555.

I" IDEN#I#A! *. N A ! A

:555555555555

U!U8

:55. Tahun 55 ulan

#. A,A!AT

: J,N. 5555555555555555.. 8T. 5 8>. 55 K,./ D"A 5555555555. Kecamatan 5555555555

II" RI&AYA# PENYAKI# *. 7JA,A / K,UAN DAN TANDA :

 Demam

 N'eri kepala

 Pilek

 8ash

 !ual dan / !untah

 (kterus







#. Tanggal mulai merasakan ge&ala

: . . . . . . . . . . . .

. Apakah ada komplikasi 'ang men'ertai

: . . . . . . . . . . . . .

KUESIONER INVESTIGASI KLB MALARIA NC. KU"(CN8 : 5555555555. Tanggal -a-ancara

: 5555555555.

PU"K"!A"

: 5555555555.

: 5555555555. KAUPATN

I" IDEN#I#A! *. N A ! A

:555555555555

U!U8

:55. Tahun 55 ulan

#. A,A!AT

: J,N. 5555555555555555.. 8T. 5 8>. 55 K,./ D"A 5555555555. Kecamatan 5555555555

II" RI&AYA# PENYAKI# *. 7JA,A / K,UAN DAN TANDA :

 Demam

 !enggigi

 !enggigil berulang

 !engigil dg keringat berlebihan  !ual dan / !untah

 Ke&ang4ke&ang

 Urine ber-arna merah

. . . . . . . . .

 Tidak sadar/pingsan

#. Tanggal mulai merasakan ge&ala

:

. . . . . . . . . . . .

. "etahun 'ang lalu pernah sakit seperti sekarang

:

$a / tidak % kapan . . . . . . . .

KUESIONER INVESTIGASI KLB MENINGITIS MENINGOKOKUS 8 Pada @emaa" =aji 9

NC. KU"(CN8 : 5555555555. "TATU" 8"PCNDN : KA!! % KON#AK PU"K"!A"

: 5555555555. KAUPATN

: 5555555555.

I" IDEN#I#A! *. N A ! A

:5555555555

#. A,A!AT

:

U!U8

:55. Tahun 55 ulan

J,N. 5555555555555555.. 8T. 5 8>. 55 K,./ D"A 5555555555. Kecamatan 5555555555

Jemaah a&i Kloter

: 55555555.

Tiba tanggal

: 5555555555.

II" RI&AYA# PENYAKI#  A. Pernahkah menderita sakit selama di Arab "audi  ila 'a%

tgl sakit : . . . . . . . . . . . . . .

:

$a / Tidak

sembuh tgl. . . . . . . . . . . .

7e&ala

Riayat Pen-o1atan



Panas mendadak

: $a / Tidak



"akit kepala

: $a / Tidak



!engobati sendiri

: $a / Tidak

*I

P,*-,((0%* L%'%*%* P,*,&%* K% M,*(*(( P*skesmas%R!

5