Form Penyelidikan Epidemiologi Malaria

FORM PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI KEJADIAN LUAR BIASA MALARIA Puskesmas Kabupaten / Kota Tanggal Penyelidikan

:...................................................................... : ..................................................................... : .....................................................................

A. IDETITAS PENDERITA 1. Nama :......................................................... 2. Umur (tahun + bulan) :......................................................... 3. Status dalam keluarga :......................................................... 4. Alamat RT/RW :........................................... Kelurahan-Desa :........................................... Kecamatan :........................................... Kab/Kota :........................................... Provinsi :........................................... 5. Pekerjaan Utama :........................................................ Alamat tempat bekerja :........................................................ 6. Pekerjaan Sampingan :........................................................ Alamat Tempat Bekerja :........................................................ 7. Hubungan dengan penderita :......................................................... (diisi apabila responden adalah orang-orang kontak) a. Hubungan sedarah serumah (orang tua, anak, saudara, bukan saudara) b. Hubungan tidak serumah (tetangga, teman kantor, teman sekolah, lainnya sebutkan : ............................. B. RIWAYAT PENYAKIT 1. Sakityang sekarang sudah berapa lama ? ............... hari 2. Antara 2-4 minggu sebelum sakit yang sekarang, apakah pergi bermalam keluar daerah/desa ? Ya/Tidak 3. Jika Ya, sebutkan alamatnya ! RT/RW/Dusun :....................................... Desa/Kelurahan :....................................... Kecamatan :....................................... Kabupaten :....................................... Provinsi :....................................... 4. Apa gejala yang timbul pada saat sakit yang sekarang ? a. Demam

5. Pernahkah sakit dengan gejala seperti sakit yang sekarang ? Ya/Tidak 6. Jika Ya, kapan/tanggal berpa sakit yang terakhir 7. 8. G 9. G 10. G 11. G 12. G 13. G 14. G 15. g