Form Penundaan Tindakan

 

Nama Pasien : PENUNDAAN TINDAKAN

Dokter Pelaksana Tindakan

:

Pemberi Informasi

:

Tanggal Lahir : No. RM

:

Ruang

:

L / P *)

Penerima Informasi / Pemberi Persetujuan **) : : Orang Tua / Anak / Suami / Istri / Saudara /……....*) 

Hubungan Dengan Pasien **)

Pemberian Informasi

No

Jenis Jeni s Infor Informasi masi

Tandaii ( ) Tanda

1

Diagnosis (WD & DD)

2

Dasar Diagnosis

3

Rencana Tindakan

4

Alasan Penundaan Tindakan

5

Alternatif Tindakan Lain

6

Lain-lain Tanda Tangan Dokter

Dengan ini menyatakan bahwa saya (dokter) telah menerangkan hal-hal diatas secara benar dan jelas dan memberi kesempatan untuk bertanya atau diskusi

…………………………..   Tanda Tangan Pasien / Wali *) Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima dan memahami informasi sebagaimana dijelaskan diatas dan telah diberikan kesempatan untuk bertanya dan berdiskusi

………………………….   SAYA MENYATAKAN SETUJU ATAS PENUNDAAN TERSEBUT

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya nama ..................................................Tgl lahir.......…………. laki-laki / perempuan *), Alamat......................................................................................................... Dengan ini menyatakan telah memahami penjelasan yang diberikan mengenai penundaan pelayanan

/ pengobatan terhadap saya saya / Orang Tua / Anak / Suami / Istri / Saudara / ………….……*)  Sungailiat, tanggal.............................pukul......................WIB Yang Menyatakan

Pasien / Wali*)

Saksi ***)

Keluarga pasien

Petugas RS

Perawat

*) Coret yang tidak sesuai RM 18e/VII/A/2019 **) Bila pasien tidak kompeten atau tidak mampu menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat ***) Saksi diharapkan dari pihak pasien, jika tidak ada maka akan diambil dari pihak RS  

 Melayani dengan sepenuh hati