Form Penundaan Pelayanan

RSUD Dr. ACHMAD MOCHTAR BUKITTINGGI Jalan Dr. A. Rivai – Bukittinggi Telp. (0752) 21720 - 21492 - 21831 – 21322 Fax. (0752) 21321 Telp Dir. (0752) 33825

:No.RM :Nama :Jenis Kelamin :Tanggal Lahir Mohon diisi atau( ditempel stiker / label jika )ada

PENUNDAAN PELAYANAN/ PENGOBATAN PEMBERIAN INFORMASI Pemberi informasi

: ............................................................................................................ Pelaksana tindakan : ............................................................................................................ Penerima informasi/ pemberi persetujuan : ............................................................... NO 1.

JENIS INFORMASI Diagnosa

2.

Rencana tindakan

3.

Alasan penundaan

ISI INFORMASI

TANDA ()

tindakan 4.

Alternatif lain/ rencana tindakan

5.

selanjutnya Lain - lain

Dengan ini menyatakan bahwa saya

Pemberi informasi

telah menerangkan hal – hal diatas secara benar dan jelas serta memberikan kesempatan untuk bertanya dan berdiskusi Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana diatas yang d beri tanda

......................................................... ............ Tanda tangan dan nama terang Penerima informasi

 dan telah memahaminya.

......................................................... ....... Tanda tangan dan nama terang