Download Form Penundaan Dan Keterlambatan Pelayanan...
Description
RSUD SIJUNJUNG Jl. Lintas Sumatera km 110 Tanah Badantung- Kab.Sijunjung
Tgl :
PENUNDAAN DAN KETERLAMBATAN PELAYANAN
Nama
:
No. RM : Tgl. Lahir :
L/P*)
Jam :
Ruangan / Poliklinik : Jenis Pelayanan :
Dokter yang mengirim :
Saya yang bertanda tangan dibawah ini
□ □
□
Pasien Sendiri, Keluarga, Penanggungjawab Pasien
Nama
: …………………………………………………………………..
Alamat
: …………………………………………………………………..
No. Identitas
: …………………………………………………………………..
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi tentang penundaan pelayanan tersebut diatas dikarenakan :
Kerusakan Alat Kondisi Umum Pasien □ Penundaan Penjadwalan □ Pemadaman Instalasi Listrik □ ........................................................................................................................................................
□
□
Maka dengan ini saya Setuju untuk dilakukannya Penundaan Pelayanan tersebut diatas dengan alternatif yang diberikan sebagai berikut :
□
Dijadwalkan ulang dan menjadi prioritas Jadwal yang akan datang : ……………………………………………………….
□
Dirujuk ke layanan kesehatan lain, ke ………………………………………….
Thank you for interesting in our services. We are a non-profit group that run this website to share documents. We need your help to maintenance this website.