Form Penundaan Dan Keterlambatan Pelayanan

 

  RSUD SIJUNJUNG Jl. Lintas Sumatera km 110 Tanah Badantung- Kab.Sijunjung  

Tgl :

PENUNDAAN DAN KETERLAMBATAN PELAYANAN  

Nama

:

No. RM : Tgl. Lahir :

L/P*)

Jam :

Ruangan / Poliklinik : Jenis Pelayanan :

Dokter yang mengirim :

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

  □  □ 

□

Pasien Sendiri, Keluarga, Penanggungjawab Pasien

Nama

: ………………………………………………………………….. 

 Alamat

: ………………………………………………………………….. 

No. Identitas

: ………………………………………………………………….. 

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi tentang penundaan pelayanan tersebut diatas dikarenakan :

  Kerusakan Alat   Kondisi Umum Pasien □  Penundaan Penjadwalan □  Pemadaman Instalasi Listrik □  ........................................................................................................................................................

□

□

Maka dengan ini saya Setuju untuk dilakukannya Penundaan Pelayanan tersebut diatas dengan alternatif yang diberikan sebagai berikut :

 

□

Dijadwalkan ulang dan menjadi prioritas Jadwal yang akan datang : ………………………………………………………. 

  □ 

Dirujuk ke layanan kesehatan lain, ke …………………………………………. 

□

....................................................................................................................................................

□

 

Dikembalikan kepada dokter pengirim

Tanah Bedantung, ………………  Jam………..  Menyetujui, Pasien / Keluarga Pasien

Mengetahui DPJP

Pemberi Informasi

( …………………………. )

( …………………………. )

( …………………………. )