February 5, 2018 | Author: Nyimas Layang Langit | Category: N/A
BUP BATAS USIA PENSIUN TMT :
... - … - 20…
USUL PENSIUN NAMA
:
NIP PANGKAT, GOL/RUANG UNIT KERJA INSTANSI NO. TLP/HP
: : : : :
PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN
TAHUN 20….
Sub Bidang Pengadaan dan Pemberhentian @2017 BKPSDM Kabupaten Pangandaran
LEMBAR PERSYARATAN DAN PEMERIKSAAN USUL BATAS USIA PENSIUN (BUP) TMT PENSIUN BUP :
NAMA NIP NO. TLP/HP UNIT KERJA I
: : : : II
………………….………………………………………………………. …………………………………………………………. …………………………………………………………. …………………………..……………….………………………………………………………. III
1
Pas Foto Berwarna 3 x 4 (7 lembar)
2
Data Perorangan Calon Penerima Pensiun (DPCP)
3
Surat Permohonan Pensiun BUP
4
Fc. Konversi NIP dilegalisir BKD/BKPSDM
5
Fc. Karpeg dilegalisir BKD/BKPSDM
6
Fc. SK CPNS dilegalisir BKD/BKPSDM
7
Fc. SK PNS dilegalisir BKD/BKPSDM
8
Fc. SK Pangkat terakhir dilegalisir BKD/BKPSDM
9
Fc. SK Jabatan Terakhir (bagi yang menduduki jabatan struktural) dilegalisir BKD/BKPSDM
10
Fc. Surat Nikah dilegalisir KUA setempat
11
Daftar Susunan Keluarga
12
Fc. Kartu Keluarga dilegalisir Disdukcapil
13
Fc. Akta Kelahiran Anak Tertanggung dilegalisir Disdukcapil
14
Surat Keterangan Anak Masih Kuliah dari Kampus
15
Surat Pernyataan Tidak Pernah Dijatuhi Hukuman Disiplin
16
Surat Pernyataan Tidak Menyimpan Barang Milik Negara
17
Daftar Riwayat Pekerjaan
18
Fc. Ijazah Terakhir dilegalisir
19
Fc. Akta Cerai / Surat Keterangan Kematian Istri - Suami (jika ada) dilegalisir
20
Fc. KTP (Suami dan Istri) dilegalisir
21
Fc. SK Berkala / KGB Terakhir dilegalisir
22
Fc. Perincian / Struk Gaji Terakhir dilegalisir
23
Fc. Kartu Istri (Karis) / Kartu Suami (Karsu) dilegalisir BKD/BKPSDM
24
Fc. SKP 2 Tahun Terakhir dilegalisir
25
Dokumen pendukung lainnya
CATATAN BKPSDM
CATATAN
III - Pemeriksa BKPSDM
II - Pemeriksa SKPD/Dinas
( ……………………………….)
( ……………………………….)
KET. I = PNS yang akan pensiun II = Pemeriksa SKPD/Dinas III = Pemeriksa BKPSDM > Lampirkan surat permohonan dan pengantar dari Dinas/Instansi . > Berkas disusun sesuai urutan persyaratan, dokumen pendukung lainnya disimpan pada urutan terakhir. > Berkas Rangkap 3 dengan ketentuan Warna Map = usul BUP (Hijau), usul MD (Kuning), APS (Merah) Sub Bidang Pengadaan dan Pemberhentian @2017 BKPSDM Kabupaten Pangandaran
INSTANSI INDUK PROPINSI KABUPATEN UNIT KERJA PEMBAYARAN BUP
: : : : : :
ANAK LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 14 TAHUN 2003 TANGGAL : 21 APRIL 2003
PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN JAWA BARAT PANGANDARAN ………………………………………. BPKD ………… tahun
DATA PERORANGAN CALON PENERIMA PENSIUN (DPCP) PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG MENCAPAI BATAS USIA PENSIUN 1.
2.
KETERANGAN PRIBADI A.
NAMA
:
B.
NIP
:
B. ANAK-ANAK
C.
TEMPAT/TANGGAL LAHIR
:
D.
JABATAN/PEKERJAAN
:
E.
PANGKAT/GOL. RUANG
:
F.
GAJI POKOK TERAKHIR
:
G.
MASA KERJA GOLONGAN
:
TAHUN
BULAN
H.
MASA KERJA PENSIUN
:
TAHUN
BULAN
I.
MASA KERJA SEBELUM DIANGKAT SEBAGAI PNS
:
TAHUN
BULAN
J. K.
PENDIDIKAN SEBAGAI DASAR PENGANGKATAN PERTAMA
:
L.
MULAI MASUK PNS (TMT)
:
M.
DIUSULKAN KP PENGABDIAN
:
NO
3.
DARI :
NAMA
DIISI DENGAN HURUF CETAK Sub Bidang Pengadaan dan Pemberhentian @2017 BKPSDM Kabupaten Pangandaran
TGL. LAHIR
AK
ANAK TIRI
ANAK ANGKAT
NAMA AYAH / IBU
KET
ALAMAT
S/D :
A. SEKARANG
TAHUN : LULUS
B. SESUDAH PENSIUN
KAWIN TGL
DUSUN …………….. RT……… RW……… DESA ………………………..…… KECAMATAN ……………………. KABUPATEN …………………………………. DUSUN …………….. RT……… RW……… DESA ………………………..…… KECAMATAN ……………………. KABUPATEN ………………………………….
4.
DENGAN INI SAYA MENYATAKAN AKAN MENGEMBALIKAN SELURUH BARANG INVENTARIS MILIK NEGARA SETELAH DIBERHENTIKAN DENGAN HORMAT SEBAGAI PEGAWAI NEGERI SIPIL DAN APABILA SAYA TIDAK MEMATUHINYA SAYA BERSEDIA DIAMBIL TINDAKAN SESUAI PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN YANG BERLAKU
5.
DEMIKIAN DATA INI DIBUAT DENGAN SEBENARNYA
ISTERI/SUAMI NO
TGL. LAHIR
TMT :
KETERANGAN KELUARGA A.
NAMA
ISTERI KE
Mengetahui KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA KABUPATEN PANGANDARAN
PARIGI, …………………………….. 20……. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG BERSANGKUTAN
………………………………..……………….
……………………………………………….
NIP. …………………………………
NIP. ………………………..
KOP DINAS / BADAN / KECAMATAN *
……………….., …………………………. 20 …. Nomor Sifat Lampiran Perihal
: : : :
Segera 3 (tiga) berkas Pengajuan Pensiun BUP An.
Yth.
Kepada Bapak Bupati Pangandaran Melalui Kepala Badan Kepegawaian dan Pengembangan Sumber Daya Manusia Kabupaten Pangandaran di Parigi
Bersama ini disampaikan dengan hormat, surat beserta warkah-warkah kelengkapan yang berisi permohonan pensiun Pegawai Negeri Sipil :
a.
Nama
:
b.
NIP
:
c.
Nomor Seri Karpeg
:
d.
Tempat Tanggal Lahir
:
e.
Pangkat, Gol./Ruang
:
f.
Jabatan
:
g.
Unit Kerja
:
h.
Instansi
:
i.
Masa Kerja
:
j.
TMT Pensiun
:
Menurut pengamatan kami persyaratan sebagaimana ditentukan dalam peraturan perundangundangan yang berlaku telah terpenuhi, maka kiranya Bapak berkenan mengabulkan permohonan tersebut.
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, kami mohon dengan hormat kiranya Surat Keputusan Pensiunnya dapat diterbitkan dalam waktu yang tidak terlalu lama.
KEPALA DINAS/BADAN/CAMAT* …..…………… KABUPATEN PANGANDARAN
………………………………………. NIP. …………………………………
Sub Bidang Pengadaan dan Pemberhentian @2017 BKPSDM Kabupaten Pangandaran
……………….., …………………………. 20 ….
Yth
1.
Kepada Bapak Bupati Pangandaran Melalui Kepala Badan Kepegawaian dan Pengembangan Sumber Daya Manusia Kabupaten Pangandaran di Parigi
Yang bertanda tangan dibawah ini saya : a. Nama : b. NIP : c. Nomor Seri Karpeg : d. Tempat Tanggal Lahir : e. Unit Kerja : f. Instansi : g. Pangkat, Gol./Ruang : h. Jabatan : i. Alamat rumah sekarang : j. Alamat rumah sesudah pensiun : Dengan ini mengajukan permintaan berhenti dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil dengan hak pensiun terhitung mulai akhir bulan ………………………… karena telah mencapai Batas Usia Pensiun (BUP) yaitu usia …… tahun dengan masa kerja pensiun …… tahun …… bulan..
2.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan : a. Pas Foto Berwarna 3 x 4 (7 lembar); b. Data Perorangan Calon Penerima Pensiun (DPCP); c. Surat Permohonan Pensiun BUP; d. Fc. Konversi NIP dilegalisir; e. Fc. Karpeg dilegalisir; Fc. SK CPNS dilegalisir; f. g. Fc. SK PNS dilegalisir; h. Fc. SK Pangkat terakhir dilegalisir; Fc. SK Jabatan Terakhir (bagi yang menduduki jabatan struktural) dilegalisir; i. Fc. Surat Nikah dilegalisir; j. k. Daftar Susunan Keluarga; Fc. Kartu Keluarga dilegalisir; l. m. Fc. Akta Kelahiran Anak Tertanggung dilegalisir; n. Surat Keterangan Anak Masih Kuliah dari Kampus; o. Surat Pernyataan Tidak Pernah Dijatuhi Hukuman Disiplin; p. Surat Pernyataan Tidak Menyimpan Barang Milik Negara; q. Daftar Riwayat Pekerjaan; Fc. Ijazah Terakhir dilegalisir; r. s. Fc. Akta Cerai / Keterangan Kematian (jika pernah bercerai/ditinggal mati) dilegalisir; Fc. KTP (Suami dan Istri) dilegalisir; t. u. Fc. SK Berkala / KGB Terakhir dilegalisir; v. Fc. Perincian / Struk Gaji Terakhir dilegalisir; w. Fc. Kartu Istri (Karis) / Kartu Suami (Karsu) dilegalisir; x. Fc. SKP 2 Tahun Terakhir dilegalisir; y. Dokumen pendukung lainnya.
3.
Dengan ini saya menyatakan, bahwa saya akan menjalankan Masa Persiapan Pensiun/Usia Bebas Tugas (MPP/UBT) selama ……. bulan, mulai awal bulan .............................. s/d ........................... / tidak akan menjalankan Masa Persiapan Pensiun/Usia Bebas Tugas (MPP/UBT).
4.
Demikian surat permintaan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Hormat Saya
…………………………………………………… NIP. Sub Bidang Pengadaan dan Pemberhentian @2017 BKPSDM Kabupaten Pangandaran
LAMPIRAN III SURAT EDARAN BERSAMA KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA DAN DIREKTUR JENDRAL ANGGARAN Nomor : 10/SE/1980 Nomor : SE.1.16/DJA/L.O/3/1980 NO.SE/48/80
DAFTAR SUSUNAN KELUARGA Nama
:
Tempat, Tanggal Lahir
:
NIP
:
Pangkat/Golongan
:
Jabatan
:
Unit Kerja
:
Instansi
:
Alamat Rumah
:
SUSUNAN KELUARGA YANG MASIH MENJADI TANGGUNGAN NO
NAMA
HUBUNGAN KELUARGA
TANGGAL LAHIR
PEKERJAAN / SEKOLAH
TANGGAL PERKAWINAN
KET.
1
2
3
4
5
6
7
Demikian daftar susunan keluarga ini saya buat untuk dipergunakan pengajuan Persyaratan Pemberhentian dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil dengan hak pensiun.
………………….., ………………………… 20…. Disahkan oleh : CAMAT …………………………
Yang menerangkan,
………………………………………. NIP. …………………………………
………………………………………. NIP. …………………………………
Sub Bidang Pengadaan dan Pemberhentian @2017 BKPSDM Kabupaten Pangandaran
KOP DINAS/BADAN/KECAMATAN
SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT Nomor : ……………………………………………..
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
:
NIP
:
Pangkat, Gol./Ruang
:
Jabatan
:
Unit Kerja
:
Instansi
:
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :
Nama
:
NIP
:
Pangkat, Gol./Ruang
:
Jabatan
:
Unit Kerja
:
Instansi
:
Selama menjadi Pegawai Negeri Sipil tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat dalam 1 (satu) tahun terakhir.
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
………………….., …………………..…….. 20… Kepala Dinas/Badan/Camat ………………… Kabupaten Pangandaran
…………………………………………………… NIP. Sub Bidang Pengadaan dan Pemberhentian @2017 BKPSDM Kabupaten Pangandaran
KOP DINAS/BADAN/KECAMATAN
SURAT PERNYATAAN TIDAK MENYIMPAN BARANG MILIK NEGARA Nomor : ……………………………………………..
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
:
NIP
:
Pangkat, Gol./Ruang
:
Jabatan
:
Unit Kerja
:
Instansi
:
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :
Nama
:
NIP
:
Pangkat, Gol./Ruang
:
Jabatan
:
Unit Kerja
:
Instansi
:
Tidak menyimpan barang milik negara, bahwa semua surat-surat baik yang asli maupun turunan/kutipan serta barangbarang inventaris milik negara yang ada pada Pegawai Negeri Sipil tersebut diatas telah diserahkan kembali kepada yang berwajib.
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
………………….., …………………..…….. 20… Kepala Dinas/Badan/Camat* ………………….. Kabupaten Pangandaran
…………………………………………………… NIP. Sub Bidang Pengadaan dan Pemberhentian @2017 BKPSDM Kabupaten Pangandaran
RIWAYAT PEKERJAAN Nama
:
NIP
:
Tempat, Tanggal Lahir
:
Pangkat/Golongan
:
Jabatan
:
Unit Kerja
:
Instansi
:
Alamat Rumah
:
NO 1
JABATAN / PEKERJAAN 2
SURAT KEPUTUSAN
GOL/ RUANG
PEJABAT
NOMOR
TANGGAL
3
4
5
6
UNIT KERJA 7
11-12-2018
Demikian riwayat pekerjaan ini saya buat untuk dipergunakan pengajuan Persyaratan Pemberhentian dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil dengan hak pensiun.
………………….., ………………………… 20…. Mengetahui : Kepala ……(dinas/instansi/skpd)*……… Kabupaten Pangandaran
Yang menerangkan,
………………………………………. NIP. …………………………………
………………………………………. NIP. …………………………………
Sub Bidang Pengadaan dan Pemberhentian @2017 BKPSDM Kabupaten Pangandaran
KOP DESA / KECAMATAN * (ket: dilampirkan jika terdapat perbedaan nama atau dapat disesuaikan dengan perbedaan identitas misalnya tempal/tanggal lahir, dll)
SURAT KETERANGAN NAMA Nomor : ……………………………………………..
Yang bertanda tangan di bawah ini Camat/Kepala Desa* ……………………………………. Kecamatan ………………………… Kabupaten ………………………. Provinsi ………………..………….., dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
-
Nama
………………………………..
Yang tercantum dalam
………………………………..
-
Nama
………………………………..
Yang tercantum dalam
………………………………..
-
Nama
………………………………..
Yang tercantum dalam
………………………………..
Adalah benar-benar orang yang sama / itu-itu juga dan yang sebenarnya adalah :
…………………………………………….
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
…………………….., ……………………………. CAMAT/KEPALA DESA* …..…………… KABUPATEN …………………………..
………………………………………. NIP. …………………………………
Sub Bidang Pengadaan dan Pemberhentian @2017 BKPSDM Kabupaten Pangandaran
DAFTAR NOMINATIF USUL PENSIUN (BUP) DINAS/BADAN* …………………………………... TAHUN ………. NO 1
NAMA 2
NIP 3
TMT GOL.
GOL./RUANG TERAKHIR
(DD-MM-YYYY)
4
5
MASA KERJA GOL. TAHUN 6
BULAN 7
JABATAN TERAKHIR 8
UNIT KERJA 9
TMT PENSIUN
NO. HP
(DD-MM-YYYY)
(XXXX XXXX XXXX XXXX)
10
11
KET. 12
…………….. , …………….…………………… Kepala Dinas/Badan* ………………………….. Kabupaten Pangandaran
(___________________________________) NIP. * Untuk usul pensiun kolektif ** Hardcopy nominatif dikirim bersama berkas. Softcopy (excel) dikirim ke email :
[email protected] Sub Bidang Pengadaan dan Pemberhentian @2017 BKPSDM Kabupaten Pangandaran
