FORM Penilaian

KUESIONER PENILAIAN DESA/KELURAHAN SIAGA AKTIF DI KABUPATEN MALANG

TAHUN 2016

NAMA DESA PUSKESMAS

: LANDUNGSARI : DAU

INSTANSI : BAPEMAS 2

PETUGAS YANG DIWAWANCARAI TANGGAL PELAKSANAAN

: ...................................................... (Kades/Sekdes, bendh Desa &desa Siaga) : ......................................................

STANDART PENGUKURAN NO

INDIKATOR

SKOR

(lingkari jawaban yang ada)

NILAI

Tahun 2015 1

Apakah ada Dana Operasional Poskesdes/ desa siaga dari APBD desa ? Berapa persen dari total APBDesa ? (Cek buku kas/bendahara)

2

Berapa Jumlah Dana Desa yang dimanfaatkan untuk UKBM ( Posyandu, Poskesdes, PAUD, dll ) ?

a.Ada, Rp. ……………………… Digunakan untuk: …………

20

b. belum ada

0

a.Ada, Rp. ………………………

20

Digunakan untuk: …………

Berapa persen dari total Dana Desa ?

3

Apakah ada Dana Operasional Poskesdes/desa siaga dari pemerintah kab / prop / pusat ? (Cek buku kas/bendahara)

b. belum ada

0

a.Ada, Rp. ……………………… Digunakan untuk: …………

20

sumber dana :

4

b. belum ada

0

Selain dana di atas apakah ada dari swadaya

a.Ada berupa ;

20

masyarakat

uang berapa per kk……../bl jml KK yg ikut : jimpitan : donator :

5

b. belum ada

0

Apakah ada dana operasional Posyandu dari desa ?

a. Ada, rutin

20

Besarnya berapa: …………………….

b. Ada, tidak rutin

15

Untuk apa: …………………………….

c. Ada hanya 1 kali

10

Kalau dari desa tdk ada dana PMT

d. Tidak ada

0

dari mana ? ...................................

Alasan ………………………

Kalau ada diberikan kepada siapa ? ………………….

6

Apakah LPP ( Lembaga Pembina Posyandu ) terlibat dalam rapat musrenbang

7

Apakah ada insentif untuk kader posyandu

a. Ya

20

usulan berupa apa ? b. Tidak

0

a. ada

20

berupa ……………………….

b. belum ada

0

JUMLAH NILAI NILAI RATA-RATA Petugas

KUESIONER PENILAIAN DESA/KELURAHAN SIAGA AKTIF DI KABPATEN MALANG

TAHUN 2016 INSTANSI :

NAMA DESA

: LANDUNGSARI

PUSKESMAS

: DAU

PETUGAS YANG DIWAWANCARAI

: (Kades/Sekdes, Sekretaris Desa Siaga, Bendahara Desa Siaga)

TANGGAL PELAKSANAAN

: ......................................................

NO

INDIKATOR

BIRO KESRA

STANDART PENGUKURAN

SKOR

(lingkari jawaban yang ada)

MAKS

Tahun 2015 1

Apakah ada usulan dana untuk kegiatan

a. Sudah

Desa Siaga Aktif di MUSRENBANG /

a. Berapa : Rp. ...............................

Musyawarah Desa ?

20

Jenis kegiatan : .........................

( cek administrasi ) b. Belum

0

Alasan ……………………… 2

3

Apakah Pengurus Desa Siaga Aktif dilibatkan

a. Ya

20

dalam Musrenbang / Musyawarah Desa?

b. Tidak

0

Apakah ada realisasi dari usulan

a. ada

20

tersebut?

bentuknya apa ………………………………

4

Apakah ada sosialisasi tentang desa/kel siaga

b. Tidak Ada

0

a. ada

20

aktif di laksanakan oleh desa

bulan ….. ………………………………

5

b. Tidak Ada

0

Apakah Kepala Desa/Pamong mengerti

a. Tahu dan terlibat

20

Desa Siaga Aktif ?

b. Sekedar tahu

10

c. Tidak tahu

0

Alasan ……………………… b. ………….…………………… 6

Selain Musrebang apakah ada pertemuan lain

a. ada

yang membahas masalah kesehatan

20

bulan …............................... Jenis Pertemuan ......…………………

7

8

b. Tidak Ada

0

Apakah sudah ada pembinaan terpadu dari

a. > 4 kali

20

Tim Pembina Desa Siaga Aktif Kecamatan ?

b. 2-4 kali

15

(Linsek dan Linprog )

c. sudah 1 kali

10

d. belum

0

Menurut saudara gimana peranan

a. Sangat berperan

20

petugas kesehatan di desa dalam Musrenbang

b. Kurang berperan

15

desa ?

c. Tidak pernah hadir karena

10

tidak diundang/dilibatkan d. Tidak pernah hadir karena

0

tidak mau terlibat 9

Ormas apa sajakah yang hadir/diundang dalam

a. > 4 ormas

20

pertemuan Forum Desa Siaga Aktif ?

b. 3 Ormas

15

a. PKK

c. 2 Ormas

10

b. Fatayat

d

1 Ormas

5

c. Muslimat

e. Tidak ada

0

............................................................

10

d. Aisyah e. Lain-lain : ............ ( Cek daftar hadir ) 10

Apa saja kegiatan/ peran Ormas dalam mendukung Desa Siaga aktif ? a. PKK :

............................................................

NILAI

............................................................ b. Fatayat :

............................................................

10

............................................................ ............................................................ c. Muslimat :

............................................................

10

............................................................ ............................................................ d. Aisyah :

............................................................

10

............................................................ ............................................................

11

e. Lain-lain :

............................................................

10

Berdasar no 10, Ormas yang berperan dalam

a. > 4 ormas

20

Desa Siaga Aktif ?

b. 3 Ormas

15

c. 2 Ormas

10

d

1 Ormas

5

e. Tidak ada

0

JUMLAH NILAI NILAI RATA-RATA Petugas

KUESIONER PENILAIAN DESA/KELURAHAN SIAGA AKTIF

DI KABUPATEN MALANG NAMA DESA PUSKESMAS PETUGAS YANG DIWAWANCARAI TANGGAL PELAKSANAAN

NO

TAHUN 2016

: LANDUNGSARI : DAU : ...................................................... : ...................................................... STANDART PENGUKURAN (lingkari jawaban yang ada) Tahun 2015

INDIKATOR

INSTANSI : PKK

SKOR

NILAI

PERTANYAAN KE KETUA TIM PKK DESA 1

Apakah Ibu Ketua TP.PPK Desa tahu tentang Siaga Aktif ?

a. Tahu dan terlibat

20

b. Sekedar tahu

10

c. Tidak tahu

0

Alasan ……………………… 2

Apakah Ibu Ketua TP.PPK Desa ikut melakukan

a. Selalu, dimana ……………..

20

Sosialisasi Desa Siaga Aktif ke Masyarakat?

b. Kadang-kadang

10

c. Tidak

0

Alasan ……………………… 3

Apakah Ibu Ketua TP.PPK Desa, aktif

a. Ya

20

dalam kegiatan Posyandu ?

b. Tidak

0

Alasan ……………………… 4

Apakah Ibu Ketua TP.PPK Desa terlibat dalam

a. Ya

20

merencanakan dana kegiatan untuk Posyandu?

b. Kadang-kadang

10

( pernah hadir di musrebangdes )

c. Tidak

0

Alasan ………………………

5

PERTANYAAN KE KADER Apakah kader tahu / kenal dengan LPP ( Lembaga Pembina Posyandu ) ?

a. Tahu, terlibat di posyandu

20

b. Tahu, tidak terlibat

10

c. Tidak kenal

0

Alasan ……………………… 6

Kegiatan Inovatif di Posyandu (BKB, KP-KIA, arisan ibu balita, hadiah hadir, simpan pinjam, jimpitan, TP, dll)

a. Ada > 3 macam

20

b. Ada 2 - 3 macam

15

c. Ada 1 macam

10

d. Tidak ada

0

Alasan ……………………… 7

Apakah ada Insentif kader?

a. Ada lengkap

20

Berupa bahan ( sebutkan ) ...............

b. Ada 2 macam

15

(Seragam, transport, sembako)

c. Ada 1 macam

10

Kalau uang jml berapa? Rp. .............

d. Tidak ada

0

Kalau sembako sebutkan ................

Alasan ………………………

Diberikan Kapan ? .......................... Sumber dana : ............................... 8

Apakah di posyandu ada PMT balita

a. ada

20

sumber dana :

9

10

b. belum ada

0

Apakah kader desa siaga aktif di Desa ini banyak

a. Ya

20

yang kader PKK ?

b. Tidak

0

Apakah dana posyandu sampai ke kader posyandu

a. Ya

20

b. Tidak

0

Jika ya , untuk apa ……………….

JUMLAH NILAI NILAI RATA-RATA Petugas

NO

INDIKATOR

STANDART PENGUKURAN (lingkari jawaban yang ada) Tahun 2015

SKOR

NILAI

KUESIONER PENILAIAN DESA/KELURAHAN SIAGA AKTIF DI KABUPATEN MALAG TAHUN 2016 NAMA DESA PUSKESMAS PETUGAS YANG DIWAWANCARAI TANGGAL PELAKSANAAN

NO A 1

INDIKATOR Pertanyaan untuk desa Apakah sudah ada SK pendukung Desa Siaga Aktif dari pemerintah desa? a. SK Forum Desa/Kel Siaga Aktif di Tk Desa/Kel

INSTANSI : LANDUNGSARI : DAU : ...................................................... (LPP, Desa, Kader) : ...................................................... STANDART PENGUKURAN (lingkari jawaban yang ada) Tahun 2015

SKOR

a. ada b. Tidak Ada Alasan ………………………

10 0

a. ada b. Tidak Ada Alasan ………………………

10 0

a. ada b. Tidak Ada Alasan ………………………

10 0

a. ada b. Tidak Ada Alasan ………………………

10 0

a. Sudah b. Belum Alasan ………………………

10 0

b. Poskesdes

a. Sudah b. Belum Alasan ………………………

10 0

4

Kapan pertemuan Forum Masyarakat Desa Siaga Aktif diadakan ?

a. Bulanan b. Triwulan c. Berdasarkan kebutuhan d. Tidak ada Alasan ………………………

20 15 10 0

5

Kapan Pertemuan kader Poskesdes ?

a. Bulanan b. Triwulan c. Berdasarkan kebutuhan d. Tidak ada Alasan ………………………

20 15 10 0

6

Jumlah kader Poskesdes yang Aktif ada : Berasal dari : KPM : ............ Orang Posyandu : …….. Orang PKK : ........... orang Lain - lain : ........................................ orang

a. Ada, 9 orang atau lebih b. Ada, 6 - 8 orang c. Ada, 3 - 5 orang d. Ada, < 2 Alasan ………………………

20 15 10 5

7

Apakah kader Desa Siaga aktif yang berasal dari KPM sudah dilatih / diorientasi tentang Desa Siaga Aktif ?

a. Sudah Kapan ? Berapa orang ? b. Belum

20

a. Tahu Sebutkan :

20

b. Belum tahu

0

b. SK Poskesdes

2

Apakah ada struktur organisasi pendukung Desa Siaga Aktif ? a. Forum Desa/Kel Siaga Aktif di Tk Desa/Kel

b. Poskesdes

3

8

Apakah sudah dibuatkan tupoksi / uraian tugas untuk masing - masing yang tercantum di SK Poskesdes & Forum Masyarakat Desa Siaga Aktif a. Forum Desa/Kel Siaga Aktif di Tk Desa/Kel

Apakah KPM tahu tugasnya di Desa Siaga Aktif ?

0

: BAPEMAS 1

NILAI

NO

STANDART PENGUKURAN (lingkari jawaban yang ada) Tahun 2015

INDIKATOR

SKOR

9

Untuk mengembangkan Desa Siaga Aktif, berapa kegiatan yang sudah dilaksanakan KPM ? a. Menyusun rencana pengembangan Desa Siaga Aktif bersama forum desa & lembaga kemasyarakatan b. Memberdayakan & menggerakan partisipasi masyarakat c. Memantau & mengevaluasi pengembangan Desi Aktif d. Melaksanakan pencatatan & pelaporan kegiatan

a. 4 Kegiatan b. 3 Kegiatan c. 2 Kegiatan d. 1 Kegiatan e. Belum

20 15 10 5 0

10

Apakah KPM tahu langkah-langkah penyelenggaraan Desa/Kelurahan Siaga Aktif ?

a. Tahu Sebutkan :

20

b. Belum tahu

0

11

Adakah peraturan tingkat desa / kelurahan yang mendukung kegiatan desa siaga Aktif ? misal : Perdes ambulan desa, Perdes dasokes, dll

a. ada sdh dilaksanakan b.ada blm terlaksana c. Tidak Ada Alasan ………………………

20 10 0

12

Apakah Sistem informasi Desa/Kelurahan Siaga Aktif sudah terintegrasi dalam Profil Desa/Kelurahan? ( Cek Profil Desa )

a. Sudah b. Belum

20 0

B 13

Pertanyaan untuk LPP ( Lembaga Pembina Posyandu )

Apakah Saudara rutin hadir dalam Kegiatan Posyandu ? Tahu jadwal posyandu.

a. Ya, rutin tiap bulan / triwulan b. Berdasarkan kebutuhan c. Tidak aktif

20 10 0

14

Apakah dana untuk posyandu di lewatkan LPP ( Lembaga Pembina Posyandu) ?

a. Ya b tidak

10 0

15

Apakah ada program kerja LPP?

a. Ada Sebutkan :

10

b. Tidak Ada Alasan ………………………

0

a. Ada 3 kegiatan b. Ada 2 kegiatan c. Ada 1 kegiatan d Tidak ada kegiatan alasan....

20 15 10 0

16

Apakah ada dukungan PNPM Mandiri untuk Pengembangan Desa Siaga Aktif tahun 2014 ? berupa apa ? 1. Pembangunan Poskesdes/ Sarkes lain 2. Operasional Posyandu 3. Operasional Poskesdes 4. Kegiatan lainnya : ………

17

Apakah dana dukungan PNPM Mandiri utk pengembangan a. Ya Desa Siaga Aktif masih diusulkan di tahun 2015? Berupa kegiatan :

18

Apakah pernah hadir dan terlibat dalam musrebang untuk mengusulkan dana ( lihat bukti buku nutulen )

NILAI

20

b.belum

0

a.pernah dana untuk keg ………………….. bulan …………………… b. belum

20

0

JUMLAH NILAI NILAI RATA-RATA Petugas

KUESIONER PENILAIAN DESA/KELURAHAN SIAGA AKTIF DI KABUPATEN MALANG

TAHUN 2016 INSTANSI DINKES /

:

NAMA DESA

: LANDUNGSARI

PUSKESMAS PETUGAS YANG DIWAWANCARAI

PROMKES & UKBM 1 : DAU : (Kades/Sekdes, Bidan desa, Bendahara Desa Siaga)

TANGGAL PELAKSANAAN

: ......................................................

NO

STANDART PENGUKURAN (lingkari jawaban yang ada)

INDIKATOR

SKOR

Tahun 2015 1 Apakah sudah melaksanakan Survey Mawas Diri (SMD) tentang kesehatan ? ( cek administrasi )

a. Sudah Prioritas masalah : Sumber dana : b. Belum

20

0

Alasan ……………………… 2 Apakah ada pertemuan Musyawarah Masyarakat Desa ( MMD) yang membahas kesehatan ? Masalah yg dibahas: ………………… Pelaksanaan : ……………………….. Sumber dana : ……………………….. ( cek administrasi ) 3 Apakah sudah menyusun rencana kegiatan sesuai MMD? ( cek administrasi ) 4 Apakah rencana kegiatan sudah dilaksanakan ( diintervensi )? ( cek administrasi misal : buku kegiatan dll )

a. > 4 kali/ tahun b. 2-3 kali/ tahun

20 15

c. 1 kali/ tahun d. tidak ada

10 0

Alasan ………………………

a. Sudah b. belum

20 0

Alasan ……………………… a. Sudah 100 % b. Sudah masih 50 - 99%

20 15

c. Sudah < 50% d. belum sama sekali

10 0

Alasan ……………………… ………….…………………… 5 Berapa kali ada penyuluhan tentang Desa Siaga aktif di Posyandu/di Desa/ dll

5 Apakah sudah ada hasil evaluasi kegiatan? ( cek administrasi )

6 Apakah sudah ada pembinaan dari Tim Pembina lintas program ? (Linprog di PUSKESMAS)

7 Tempat Poskesdes Nama Poskesdes : …………………..

a. Ya, 7 - 12 kali/tahun b. Ya, 5 - 6 kali/ tahun

20 15

c. Ya, 3-4 kali/ tahun d. Ya, 1-2 kali/ tahun

10 5

e. Tidak pernah alasan …………………………….

0

a. Sudah 100 %

20

b. Sudah masih 50 - 99% c. Sudah < 50%

15 10

d. belum sama sekali Alasan ………………………

0

a. > 4 kali b. 2-4 kali

20 15

c. sudah 1 kali d. belum

10 0

a. Bangunan/Gedung sendiri

20

b. Ruang Kantor Desa c. Di Polindes/Pustu/PuskesMas/Ponkesdes

15 10

d. Di rumah penduduk e. Tidak ada

0 0

Alasan ……………………… 8 Hari buka Poskesdes oleh Bagas ( Cek administrasi : buku piket, Jadwal, dll)

a. Setiap hari

20

b. 2-3 kali dalam seminggu c. 1 kali dalam seminggu

15 10

d. Tidak ada Alasan ………………………

0

NILAI

NO

STANDART PENGUKURAN (lingkari jawaban yang ada)

INDIKATOR

SKOR

NILAI

Tahun 2015

9 Adakah Sarana Prasarana milik Poskesdes? ( Meja & kursi, Almari, papan data, Kotak Obat, buku inventaris, alat kesehatan, dll) cek buku invetaris

10 Apakah dana BOK sudah mendukung kegiatan desa siaga (cek buku kas dan kegiatan )

11 Apakah ada kepedulian dari dunia usaha dlm mendukung kegiatan desa siaga?

a. Ada lengkap b. Ada 3-4 macam

20 15

c. Ada < 3 macam d. Belum punya

10 0

a. Sudah

20

dalam bentuk kegiatan apa : b. Tidak Ada Alasan ………………………

0

a. Sudah dalam bentuk apa :

20

b. Tidak Ada

0

(cek buku kas dan kegiatan ) Alasan ………………………

JUMLAH NILAI NILAI RATA-RATA Petugas

KUESIONER PENILAIAN DESA/KELURAHAN SIAGA AKTIF DI KABUPATEN MALANG

TAHUN 2016 INSTANSI

:

NAMA DESA

: LANDUNGSARI

DINKES /

PUSKESMAS

: DAU

PROMKES & UKBM 2

PETUGAS YANG DIWAWANCARAI

: (Kades/Sekdes, Bidan desa, Bendahara Desa Siaga)

TANGGAL PELAKSANAAN

: ...................................................... STANDART PENGUKURAN

NO

INDIKATOR

(lingkari jawaban yang ada)

SKOR

Tahun 2015 1 Apakah saudara sudah melaksanakan survey

a. KK yg di survey > 70%

20

PHBS ?

b. KK yg di survey 40 - 69%

15

∑ KK seluruhnya th: 2014 =

c. KK yg di survey 20 - 39%

10

∑ KK yg disurvey th: 2014 =

d. KK yg di survey 70 % RT

20

pembinaan

b. 40 % sd 70 % RT

15

∑ KK seluruhnya th: 2014=

c. 20 % - 39 % RT

10

∑ KK yg dibina th: 2014 =

d. < 20% RT

5

∑ KK seluruhnya th: 2014 =

e. Tidak pernah

0

∑ KK yg dibina th: 2014 =

alasan …………………………….

UKBM 5 Berapa Pencapaian Posyandu PURI?

a. ≥ 52 % Posyandu

20

Σ Posyandu : ............... Pos

b. 46 - 51 % Posyandu

15

Σ Pratama

c. 36 - 45% Posyandu

10

d. < 36 % Posyandu

5

e. Tidak pernah

0

Σ Madya

: ............... Pos : ............... Pos

Σ Purnama

: ............... Pos

Σ Mandiri

: ............... Pos

∑ Taman Posyandu : ………………….. Pos

NILAI

STANDART PENGUKURAN NO

INDIKATOR

(lingkari jawaban yang ada)

SKOR

NILAI

Tahun 2015

a. 90 % - 100 %

20

: ........ Orang

b. 75 %- 89 %

15

: ........ Orang

c. 60 % - 74 %

10

6 Berapa % kader aktif di posyandu ? Kader ada Kader aktif % Kader Aktif

: …………........ %

d. 40% - 59 %

5

Kader terlatih

: ........ Orang

e. < 40 %

0

a. Ada > 4 sektoral

20

1. Pemerintah Desa

b. Ada , 3 sektoral

15

2. Tokoh Masyarakat

c. Ada , 2 sektoral

10

3. PKK & Ormas lainnya

d. Ada , 1 sektoral

5

4. Lintas Program ( Kesehatan)

e. Tidak Ada

0

yang jadi Kader desa siaga berapa ? 7 Yang Mendukung Kegiatan Posyandu

5 Lintas Sektor : …………………. 8 Selain Posyandu sebutkan UKBM yang aktif lainnya

Alasan ……………………… a. UKBM aktif > 4

20

Poskesdes strata………………..

b. UKBM aktif 3

15

Polindes strata……………………..

c. UKBM aktif 2

10

Poskestren strata…………………

d. UKBM aktif 1

5

Posyandu Lansia strata

e. UKBM blm aktif

0

Posbindu PTM strata……………. Pos UKK Strata ……………… Posyandu Remaja ………………

JUMLAH NILAI NILAI RATA-RATA Petugas

KUESIONER PENILAIAN DESA/KELURAHAN SIAGA AKTIF DI KABUPATEN MALANG TAHUN 2016 NAMA DESA PUSKESMAS PETUGAS YANG DIWAWANCARAI TANGGAL PELAKSANAAN

NO

INDIKATOR

: LANDUNGSARI : DAU : ...................................................... : ...................................................... STANDART PENGUKURAN 1 Tahun 2015

INSTANSI : DINKES/GIZI

SKOR

1

Kader mengerti kadarzi Informasi dari mana: …………………..

a. Tahu b. Tidak tahu

20 0

2

Apakah sudah dilakukan penyuluhan tentang Kadarzi pd masyarakat ?

a. Ya, 7 - 12 kali/tahun b. Ya, 5 - 6 kali/ tahun c. Ya, 3-4 kali/ tahun d. Ya, 1-2 kali/ tahun e. Tidak pernah alasan …………………………….

20 15 10 5 0

3

Apakah saudara sudah melaksanakan survey kadarzi? Σ KK seluruhnya : ................. KK Σ KK yg disurvey : ................. KK (……..…………… % ) Sumber dana : …………………..

a. KK yg di survey 70% - 100% b. KK yg di survey 40 - 69% c. KK yg di survey 20 - 39% d. KK yg di survey 75 % b. 60 - 74 % c < 60 %

20 10 5

a. > 83 % b. 70 - 82% c < 70 %

20 10 5

a. > 80 % b. 70 - 80 % c < 70 %

20 10 5

10 % Balita gizi buruk mendapat perawatan : Balita Gizi buruk : ……………………… Balita Gizi buruk yang mendapatkan perawatan : ……………………….. ( ………………….. % )

a. 100 % b. 90 - 99 % c < 90 % d. Tidak ada kasus Gizi buruk

20 10 5 20

11 Apakah sudah membuat peta gizi buruk ?

a. Sudah, lengkap b. Sudah, tidak lengkap c. Belum

20 10 0

……………………….. ( ………………….. % ) 8

9

% Balita 6 - 59 bulan mendapat kapsul Vit A dosis tinggi : Σ Balita 6 - 59 bulan : ……………………… Σ Balita 6 - 59 bulan yg dapat Vit A : …………………

% Balita ditimbang berat badannya ( D / S ) : D = …………………………….. S = …………………………….. D / S = ……………………… ( ……………….. % )

NILAI

NO

INDIKATOR

STANDART PENGUKURAN 1 Tahun 2015 b. Alasan ……………………… d. Tidak ada kasus Gizi buruk

SKOR

20

12 Apakah ada kegiatan Pos Gizi berapa pesertanya : Dilaksanakan Kapan : Sumber dana :

a. Ada b. Tidak ada b. Alasan ………………………

20 0

13 % Rumah tangga mengkonsumsi garam beryodium : Σ KK seluruhnya : ................. KK Σ KK yg mengkonsumi garam beryodium : ..............

a.

20 10 5

14 % Bumil yang mengkonsumsi Tablet Fe 90 Σ bumil seluruhnya : ................. Σ bumil yg mengkonsumi tablet Fe 90 : ..............

a.

> 85 %

b. 70 - 84 % c < 70 % > 95 %

b. 70 - 94 % c < 70 %

NILAI

20 10 5

JUMLAH NILAI NILAI RATA-RATA Petugas

KUESIONER PENILAIAN DESA/KELURAHAN SIAGA AKTIF DI KABUPATEN MALANG TAHUN 2016 NAMA DESA PUSKESMAS PETUGAS YANG DIWAWANCARAI TANGGAL PELAKSANAAN

: LANDUNGSARI : DAU : ...................................................... : ......................................................

INSTANSI : DINKES / P3MK

STANDART PENGUKURAN NO

INDIKATOR

SKOR Tahun 2015

1

Apakah kader tahu SBM ? (cek pengetahuan )

a. Tahu b. Tidak tahu

20 0

2

Apakah ada kegiatan pembinaan/ penyuluhan tentang SBM ke masyarakat ? ( cek administrasi )

a. Ya, 7 - 12 kali/tahun b. Ya, 5 - 6 kali/ tahun c. Ya, 3-4 kali/ tahun d. Ya, 1-2 kali/ tahun e. Tidak pernah alasan …………………………….

20 15 10 5 0

3

Apakah ada kegiatan pengamatan & pelaporan oleh kader & masy. secara terus-menerus terhadap faktor resiko penyebab masalah kesehatan? ( cek administrasi )

a. Ada Penyakit apa : ......................... b. Tidak ada b. Alasan ………………………

20

Apakah sudah melaporkan faktor resiko penyebab penyakit ke petugas kesehatan?

a. Sudah Penyakit apa : ......................... Laporan bentuk : .................... b. Tidak ada b. Alasan ………………………

20

20 10 0

4

0

0

5

Apakah ada RR Kematian dan Kesakitan ( Kematian & Kesakitan umum diluar ssaran kia yang ada hubungan dengan kesehatan )

a. sudah lengkap b. sudah tdk lengkap c. belum b. Alasan ………………………

6

Apa ada intervensi yang dilakukan untuk mengatasi masalah diatas?

a. Sudah 20 Kegiatan yg dilakukan : ......... ……………………………………………………… Sumber dana : ........................ b. Belum 0 b. Alasan ………………………

7

Apakah ada kegiatan PSN? misal : ada jadwal kerja bakti & pelaksanaan sumber dana : Pemeriksaan jentik ……………Rumah (target 100 rumah / desa / 3 bulan )

a. Ada pada > 100 KK

8

Berapa % kader aktif Jumatik ? Kader ada : ........ Orang Kader aktif : ........ Orang % Kader Aktif : …………........ % Kader terlatih : ........ Orang

a. 90 % - 100 % b. 75 %- 89 % c. 60 % - 74 % d. 40% - 59 % e. < 40 %

20 15 10 5 0

9

Pencapaian Angka Bebas Jentik

a. > 95 %

20 15 10 5

b. Ada pada 90 - 99 KK c. Ada pada < 90 KK d. masih perencanaan e. tidak ada b. Alasan ………………………

b. 90-94 % c. 85-89 % d. 72 % b. 65 - 71 % c. < 65 %

20 10 5

Apakah kader tahu tentang sanitasi dasar & STBM ? (cek pengetahuan )

Pencapaian sanitasi : % rumah yang punya jamban : ................. Σ rumah yang punya jamban : ................ Σ rumah : ...........................................

0

10 5 0

6

Apakah Desa/kelurahan ini sudah ODF

a. Sudah b. Belum

20 0

7

% rumah yang punya SAB : Σ rumah yang punya SAB : ............................ Σ rumah : ...........................................

a.

20 10 5

% rumah punya tempat sampah : Σ rumah punya tempat sampah : ...... Σ rumah : ...........................................

a.

Apakah ada pengelolaan sampah berupa : - daur ulang - Pemanfaatan sampah basah menjadi kompos/biogas?

a. Ada Berapa lokasi ? b. Belum

20

10 % rumah punya SPAL : Σ rumah punya SPAL : ..................... Σ rumah yang ada : ...................

a. > 75 % b. 67 - 74 % c. < 67 %

20 10 5

11 % Rumah sehat : Σ rumah yang ada : ................... Σ Rumah Sehat : ....................

a. > 85 % b. 75 - 84 % c. < 75 %

20 10 5

12 Sudahkah membuat Peta Rumah sehat?

a. Sudah, lengkap b. Sudah, tidak lengkap c. Belum b. Alasan ………………………

20 10 0

13 Adakah penggalian dana kepada masyarakat untuk sanitasi?

a. ada Jenis sanitasi : ....................... Berupa uang / bahan : ........... Jml KK : .................................... Berapa KK yang ikut : ............ b. masih perencanaan

20

8

9

> 67 %

b. 62 - 66 % c. < 62% > 75 %

b. 67 - 74 % c. < 67 %

20 10 5

0

5

NILAI

NO

STANDART PENGUKURAN (lingkari jawaban yang ada) Tahun 2015

INDIKATOR

14 Apakah kader tahu perubahan iklim berdampak terhadap kesehatan ?

15 Apakah kader sudah pernah mendapatkan pelatihan terkait adaptasi perubahan iklim berdampak terhadap kesehatan ?

16 Apakah sudah dilakukan pemberdayaan masyarakat terhadap perubahan iklim berdampak terhadap kesehatan terkait : DBD & Malaria ; Penyakit berbasis lingkungan ?

17 Apakah ada rencana kerja masyarakat terhadap adaptasi perubahan iklim bidang kesehatan terkait DBD & Malaria ?

18 Apakah di Desa / Kelurahan ini ada kelompok tani ? Jika ada,apakah kader bersama petugas kesehatan sudah melakukan penyuluhan dampak pestisida terhadap kesehatan & lingkungan ?

SKOR

c. belum b. Alasan ………………………

0

a. Tahu Sebutkan ...............................

20

b. Tidak tahu

0

a. Sudah Oleh Siapa ?

20

b. Belum

0

a. Sudah, dg adanya kelompok kerja Jumlah kelompok : .................

20

b. Belum

0

a. Ada kegiatannya ........................................

20

b. Belum ada

0

a. Sudah, 4x / tahun b. Sudah, 3x / tahun c. Sudah, 2x / tahun d. Sudah,1x / tahun e. Belum ada

20 15 10 5 0

NILAI

Catatan lain :

JUMLAH NILAI NILAI RATA-RATA Petugas

KUESIONER PENILAIAN DESA/KELURAHAN SIAGA AKTIF DI KABUPATEN MALANG TAHUN 2016 INSTANSI : DINKES/ KESGA-KIA

NAMA DESA : LANDUNGSARI PUSKESMAS : DAU PETUGAS YANG DIWAWANCARAI : TANGGAL PELAKSANAAN :

NO

INDIKATOR

STANDART PENGUKURAN (lingkari jawaban yang ada) Tahun 2015

SKOR

Pokja P4K 1

2

3

4

5

6

Pokja apa saja yang ada di desa siaga P4K? 1. pendataan penandaan 2. pembiayaan (tabulin dan dasolin) 3. donor darah 4. ambulan desa

Struktur organisasi 1. tertulis dipapan 2. ada tugas masing-masing pokja

Kegiatan Pokja pendataan dan penandaan Proses: 1. mitra terkait/masyarakat terlibat pendataan (ada mekanisme pendataan yng dilakukan oleh masyarakat) 2. pengisian stiker melibatkan multi pihak (bidan, pokja P4K, suami/keluarga) 2. pemasangan stiker/penandaan lain melibatkan multi pihak (bidan, pokja P4K, suami/keluarga) Hasil 1. peta sasaran KIA di Up-date (sesuai waktu penilaian) 2. petugas paham manfaat peta KIA 3. masyarakat paham peta KIA

prosentase bumil dengan penandaan

Kegiatan Pokja pembiayaan (tabulin dan dasolin) Tabulin 1. ada mekanisme tabulin yang disepakati oleh Bumil 2. ada data ibu hamil yang ikut tabulin 3. ada buku tabungan/catatan tabungan 4. pokja Tabulin terlibat pada pengelolaan

7

prosentase bumil yang ikut tabulin

8

Dasolin 1. ada mekanisme dasolin yang disepakati oleh warga 2. ada data warga yang ikut dasolin 3. ada buku tabungan/catatan tabungan 4. pokja Tabulin terlibat pada pengelolaan

9

Kegiatan Pokja Donor darah 1. ada mekanisme donor darah yang disepakati oleh warga 2. ada data warga yang ikut periksa golongan darah (lengkap dengan jenis golongan darahnya) 3. ada data warga yang menjadi donor darah 4. pokja donor darah terlibat pada pengelolaan

10 Kegiatan Pokja ambulan desa 1. ada data pemilik kendaraan dan pengemudi (nama, alamat, no.telp) 2. ada jadual tertulis piket kendaraan 3. ada kesepakatan terkait pemanfaatan kendaraan (biaya ganti bensin..dll) 4. pokja ambulan desa terlibat pada pengelolaan

a. 4 Pokja b. 3 Pokja c. 2 Pokja d. 1 Pokja e. tidak ada Pokja Alasan ...........................................

20 15 10 5 0

a.. 2 kegiatan b. 1 kegiatan c. Tidak ada Alasan ...........................................

20 10 0

a. 3 kegiatan b. 2 kegiatan c. 1 kegiatan d. Dilakukan oleh bidan saja e. Tidak ada kegiatan alasan....

20 15 10 5 0

a. 3 kegiatan b. 2 kegiatan c. 1 kegiatan d Tidak ada kegiatan alasan....

20 15 10 0

a. 91 - 100 % b. 81 - 90 % c. 71 - 80 % d. < 70 %

20 15 10 5

a. 4 kegiatan b. 3 kegiatan c. 2 kegiatan d. 1 kegiatan e. Tidak ada kegiatan alasan....

20 15 10 5 0

a. 91 - 100 % b. 81 - 90 % c. 71 - 80 % d. < 70 %

20 15 10 5

a. 4 kegiatan b. 3 kegiatan c. 2 kegiatan d. 1 kegiatan e. Tidak ada kegiatan alasan....

20 15 10 5 0

a. 4 kegiatan b. 3 kegiatan c. 2 kegiatan d. 1 kegiatan e. Tidak ada kegiatan alasan....

20 15 10 5 0

a. 4 kegiatan b. 3 kegiatan c. 2 kegiatan d. 1 kegiatan e. Tidak ada kegiatan alasan....

20 15 10 5 0

NILAI

11 Pelatihan klinis yang telah diikuti petugas: 1. APN 2. Manajemen asfiksia 3. Manajemen BBLR 4. MTBS 5. pelatihan lain sebutkan

12 Adakah SOP yang terpasang didinding ruang Pelayanan ?

13 Kesiapan peralatan gawat darurat : 1. Tabung O2 , kondisi siap pakai 2. Infus set ( Slang infus + cairan RL ) 3. Obat-obat gawat darurat sesuai kewenangan

14 Dokumen pencatatan hasil kegiatan 1. Ada pencatatan kasus dan kematian Ibu Hamil, Bersalin, Nifas, Rujukan 2. Ada pencatatan kasus dan kematian Bayi 3. ada pencatatan & pelaporan P4K

15 Domisili petugas kesehatan

a. ≥ 4 macam b. 2 - 3 macam c. 1 macam d. Tidak mengikuti alasan........................

20 15 10 0

a. Ada - ≥ 5 SOP UKP dan UKM b. Ada - ≥ 5 SOP, hanya SOP UKP c. Ada - 4 ormas

20

Desa Siaga Aktif ?

b. 3 Ormas

15

c. 2 Ormas

10

d

1 Ormas

5

e. Tidak ada

0

JUMLAH NILAI NILAI RATA-RATA Petugas