Form Penilaian Siku Latsar

 

Form : Siku-1

 

DAFTAR PELAKSANAAN PRAKTEK PEMBINAAN SIKAP PERILAKU PRIBADI PESERTA LATSAR CPNS KAB.CIAMIS TAHUN 2022  NDH  Nama  NIP Te Temp mpat at Tu Tuggas Angkatan Kelompok

: 21 : Neng Anisyah, A.Md.Kep. A.Md.Kep. : 199707132022032018 199707132022032018 : UPT UPTD D Pusk Puskes esma mass C Cid idoolog log : Ciamis1 :3  NOMOR EVIDEN HASIL HASIL PELAKSANAAN

 NO. TANGGAL 1 1 2

2 26 Juni 22 26 Juni 22

3

27 Juni

WAKTU 3 18.00-19.00 19.05-19.10 04.30 05.30

s/d 01 Agustus 2022

4

27 Juni

TEMPAT 4 Rumah Rumah   Rumah Rumah Rumah Rumah Rumah Rumah

16.00-17.00

URAIAN PELAKSANAAN PELAKSANAAN SIKAP PERILAKU PERILAKU 5 Penyusunan jadwal kegiatan harian Motto pelaksanaan sikap perilaku pribadi Praktek Sikap Perilaku memelihara kebersihan lingkungan

  Dokumen 6

Praktek Sikap Perilaku penataan, pemeliharaan, perbaikan rumah dan perabot

Foto 7 √ √

 

Menyapu di dalam rumah Menyapu di luar rumah Mengepel di dalam rumah Mengepel diteras rumah Membuang sampah pada tempatnya Menyiram tanaman

√ √ √ √ √ √  

PENILAIAN  

Video 8

BOBOT 9

NILAI 10

 

 

s/d 01 Agustus 2022

Rumah Rumah Rumah

Memelihara Kebersihan Jendela Menata Rak Sepatu Menata Isi Lemari

√ √ √

Rumah

Memelihara Dapur

√ Ciamis, Agustus 2022   Penilai

 H.Teten, S.Kep.,MM NIP. 19730530 199403 1 004

 

  DAFTAR PELAKSANAAN PRAKTEK PEMBINAAN SIKAP PERILAKU BERKELUARGA PESERTA LATSAR CPNS KAB.CIAMIS TAHUN 2022  NDH  Nama  NIP Tempat Tu Tugas Angkatan Kelompok

: 21 : Neng Anisyah, A.Md.Kep. A.Md.Kep. : 199707132022032018 199707132022032018 : UP UPTD Puskesmas Cidolog : Ciamis1 :3  NOMOR EVIDEN HASIL

 NO TANGGAL . 1

2

WAKTU

3

TEMPAT

4

1

2

Foto

Video

BOBOT

NILAI

6

7

8

9

10

 

Pada waktu luang

Rumah

Berkomunikasi Dengan Orangtua Yang Jauh

√

Pada waktu luang

Rumah

Memberi Salam Kepada Orangtua

√

Pada waktu luang

Rumah

Berkunjung Ke Rumah Orangtua

√

Pada waktu luang

Rumah

Membantu Pekerjaan Orangtua

 

Praktek membelajarkan suami anak dan atau keluarga

 

27 Juni Pada waktu luang

Rumah

Bermain bersama keponakan

PENILAIAN

Dokumen 5 Praktek menghormati orang tua

s/d

PELAKSANAAN

URAIAN PELAKSANAAN SIKAP PERILAKU

√

√

 

 

01 Agustus Pada waktu luang 2022

Pada waktu luang

Rumah Rumah

3

4

Membantu adik mengerjakan tugas sekolah Berdiskusi dengan suami

 

Praktek dengan istri dan anak danbekerjasama atau keluarga

 

Kapan saja

Rumah

Saya memasak dan suami menyapu

Kapan saja

Rumah

Saya mengangkat jemuran dan suami mencuci

26/06/2022 18.00-19.00

Rumah

Praktek membuat jadwal pembagian tugas mengurus rumah

√ √

√  

√

√ Ciamis, Agustus 2022  

Penilai

H.Teten, S.Kep.,MM NIP.. 197305 NIP 19730530 30 199403 199403 1 004

 

Form Siku-3:

 

DAFTAR PELAKSANAAN PRAKTEK PEMBINAAN SIKAP PERILAKU BERMASYARAKAT PESERTA LATSAR CPNS KAB.CIAMIS TAHUN 2022  NDH  Nama  NIP Te Temp mpat at Tu Tuggas Angkatan Kelompok

: 21 : Neng Anisyah, A.Md.Kep. A.Md.Kep. : 199707132022032018 199707132022032018 : UP UPTD Pu Pusk skes esma mass C Cid idoolog log : Ciamis1 :3  NOMOR EVIDEN HASIL PELAKSANAAN

 NO . 1

TANGGA L 2

1

2

WAKTU

3 Pada Waktu Luang Pada Waktu Luang

TEMPA T

URAIAN PELAKSANAAN SIKAP PERILAKU

4 Sekitar Rumah Sekitar Rumah

5 Praktek mengenal tetangga

Berbincang dengan tetangga

s/d

Kapan saja

01 Agustus

Kapan saja

Sekitar Rumah Sekitar

Dokume n 6  

makan bersama tetangga Praktek berkomunikasi dengan pengurus lingkungan

27 Juni

 

PENILAIAN  

Foto

Video

BOBOT

NILAI

7

8

9

10

√ √

 

Dengan Kepala Dusun

√

De Dengan Ketua RW

√

 

 

2022

Kapan saja

Rumah Sekitar Rumah

3

Dengan Ketua RT Praktek berkontribusi kepada lingkungan

Seti Setiap ap hari ari Juma Jumatt Pada Waktu Luang

di Lapang Desa di Mes esji jidd di Lapang Desa

√  

Meng Mengik ikuuti Meng Mengik ikut utii Sola Solatt Idul Idul Ad Adha ha

√

Men engi giku kuti ti Keg egia iata tann Pe Peng ngaa aaji jian an Min ingg ggua uann

√

Mendukung Kegiatan Pertandingan Voli Antar Wilayah

 

√

Ciamis, Agustus 2022  Penilai

H.Teten, S.Kep.,MM NIP. 19730530 199403 1 004

 

Form : Siku-4

 

DAFTAR PELAKSANAAN PRAKTEK PEMBINAAN SIKAP PERILAKU SELAMA PELATIHAN PESERTA LATSAR CPNS KAB.CIAMIS TAHUN 2022  NDH  Nama  NIP Tempat Tu Tugas Angkatan Kelompok

: 21 : Neng Anisyah, A.Md.Kep. A.Md.Kep. : 199707132022032018 199707132022032018 :U UPPTD Puskesmas C Ciidolog : Ciamis1 :3  NOMOR EVIDEN HASIL PELAKSANAAN

 NO .

TANGGAL

WAKTU

TEMPAT

URAIAN PELAKSANAAN SIKAP PERILAKU

1 1

2

3

4

5

07.15-07.30 19.30-20.00 Sesuai Jadwal

Rumah Rumah Rumah Sekitar  Rumah Sekitar  Ruma Rumahh

Praktek sikap perilaku selama mengikuti latsar

31 Mei Mei s/d

Sesuai JJaadwal

26 JJuuni 20 2022

Kapan ssaaja

 

Dokumen 6  

Apel Pagi (harian) Apel Malam (harian) Apel Kegiatan Olah Raga (harian) Ba Bari riss B Ber erba bari riss ((22 kal kalii ddal alam am semi seming nggu gu))

Fot o 7

Video 8

√ √ √

 

√

 

√

√

PENILAIAN   BOBO T 9

NILAI 10

 

  27 Juni s/d 28 Agustus 2022

Rumah

Kapan ssaaja

Puskesmas

Sesuai Jadwal Sesuai Jadwal

Puskesmas Puskesmas Puskesmas

Sesuai Jad Jadwal

Puskesmas

Sesuai Jad Jadwal

Puskesmas

Praktek memahami Struktur dan Tupoksi Organisasi

 

Sesuai Jad Jadwal

Puskesmas

Memahami isi struktur, visi misi, dan tupoksi  perawat;instansi

 

2

27 Juni s/d 28 Agustus 2022

Laporan pelaksanaan kegiatan pelatihan (akhir kegiatan) Sikap Perilaku Pelaksanaan Tugas (dilaksanakan pada PKTBT)

Sesuai Jadwal

Praktek sikap perilaku dalam lingkungan kerja Praktek mengenal personil, tugas dan jabatan

√

 

√

   

Berkomunikasi dengan teman sejawat Melaksanakan tugas sesuai tupoksi Melaksanakan sosialisasi dengan staff perawat

 

√ √

 

√

√

Ciamis, Agustus 2022   Penila i

H.Teten, S.Kep.,MM NIP. 19730530 199403 1 004

 

Form : Eviden

 

DAFTAR BUKTI PELAKSANAAN PEMBINAAN SIKAP PERILAKU PESERTA LATSAR CPNS ....

 NDH  Nama  NIP Tempat Tugas Angkatan Kelompok  NO

: 21 : Neng Anisyah, A.Md.Kep. : 199707132022032018 199707132022032018 : UPTD Puskesmas :Cidolog Ciamis1 :3

TANGGAL WAKTU

TEMPAT

TUGAS SIKAP PERILAKU PERILAKU

PENILAIAN

 

 NOMOR EVIDEN  

 

 

1

2

3

4

1

Siku-1

Siku-2

Siku-3

Siku-4

5

6 Siku 2.E-1 Siku 2.E-2 Siku 2.E-3 Siku 2.E-4

7

8 Siku 4.E1 Siku 4.E2 Siku 4.E3 Siku 4.E4

Siku1.E-1

2

26 Juni s/d

04.3021.30

Rumah

3

01 Agustus 2022

 

Se Seki kitar tar Ru Ruma mahh Si Siku ku1. 1.EE-33 di Lapangan Desa di Mesjid di Lapang Olahraga di UPTD Puskesmas Cidolog

Siku1.E-2

Siku1.E-4

Siku 3.E-1 Siku 3.E-2 Siku 3.E-3 Siku 3.E-4

  Dokumen

Foto

Video

BOBOT

NILAI

9

10

11

12 12

13 13

 

Siku1.E-1.1 Si

 

Siku1.E-1.2 Si

 

Sikuu1.E-1 Sik .E-1.3 .3.1 .1

 

Sikuu1.E-1 Sik .E-1.3 .3.2 .2 Siku1.E-1.3.3

 

Sikuu1.E-1 Sik .E-1.3 .3.4 .4

 

Sikuu1.E-1 Sik .E-1.4 .4.1 .1 Si Siku ku11.E-1 .E-1.4 .4.2 .2 Si Siku ku11.E-1 .E-1.4 .4.3 .3 Si Siku ku11.E-1 .E-1.4 .4.4 .4 Si Siku ku 2. 2.EE-1. 1.2. 2.11 Si Siku ku 2. 2.EE-2. 2.2. 2.11 Si Siku ku 2. 2.EE-2. 2.2. 2.22 Si Siku ku 2. 2.EE-2. 2.2. 2.33 Si Siku ku 2. 2.EE-2. 2.2. 2.44

 

 

Si Siku ku 2. 2.EE-2. 2.3. 3.11 Si Siku ku 2. 2.EE-2. 2.3. 3.22 Si Siku ku 2. 2.EE-2. 2.3. 3.33 Si Siku ku 2. 2.EE-2. 2.3. 3.44 Siku 2.E2.3.4

  Si Siku ku 3. 3.EE-3. 3.1. 1.11 Si Siku ku 3. 3.EE-3. 3.1. 1.22 Si Siku ku 3. 3.EE-3. 3.1. 1.33 Si Siku ku 3. 3.EE-3. 3.2. 2.11 Si Siku ku 3. 3.EE-3. 3.2. 2.22 Si Siku ku 3. 3.EE-3. 3.2. 2.33 Si Siku ku 3. 3.EE-3. 3.3. 3.11 Si Siku ku 3. 3.EE-3. 3.3. 3.22 Si Siku ku 3. 3.EE-3. 3.3. 3.33 Si Siku ku 3. 3.EE-3. 3.3. 3.44 Si Siku ku 3. 3.EE-3. 3.3. 3.55 Si Siku ku 4. 4.EE-4. 4.1. 1.11 Si Siku ku 4. 4.EE-4. 4.1. 1.22 Si Siku ku 4. 4.EE-4. 4.1. 1.33

 

 

Si Siku ku 4. 4.EE-4. 4.1. 1.44 Si Siku ku 4. 4.EE-4. 4.1. 1.55 Si Siku ku 4. 4.EE-4. 4.1. 1.66 Si Siku ku 4. 4.EE-4. 4.1. 1.77 Si Siku ku 4. 4.EE-4. 4.1. 1.88 Si Siku ku 4. 4.EE-4. 4.1. 1.99 Siku 4.E  4.1.10 Siku 4.E  4.1.11 Siku 4.E  4.1.12 Siku 4.E  4.1.13 Siku 4.E  4.1.14 Siku 4.E  4.1.15 Siku 4.E  4.1.16 Siku 4.E  4.1.17 Siku 4.E4.1.18 Siku 4.E  4.1.19 Siku 4.E  4.1.20

 

 

 

Siku 4.E4.1.21 Siku 4.E4.1.22 Siku 4.E4.1.23 Siku 4.E4.1.24 Siku 4.E4.1.25 Siku 4.E4.1.26 Siku 4.E4.1.27

             

Siku 4.E4.1.28 Siku 4.E4.1.29 Siku 4.E4.1.30 Siku 4.E4.1.31 Siku 4.E4.1.32

 

Siku 4.1.334.ESiku 4.E4.1.34 Siku 4.E4.1.35 Siku 4.E4.1.36 Siku 4.E4.1.37

 

       

       

 

 

Siku 4.E4.1.38

 

Ciamis, Agustus 2022  Penilai

H.Teten, S.Kep.,MM NIP. 19730530 199403 1 004

 

Form :  NASiku

 

DAFTAR REKAPITULASI NILAIKAB.CIAMIS PEMBINAANTAHUN SIKAP PERILAKU PESERTA LATSAR CPNS 2022  NILAI SIKAP PERILAKU  ND H

PESERTA LATSAR  CPNS  Nama

1 21

2 Neng Anisyah

 

 

NILAI AKHIR   

NIP

Tempat Tugas

Angkatan

Kelompok 

3

4

5 1

6 3

199707132022032018 UPTD Puskesmas Cidolog

Siku-1 20% 7

Siku-2 20% 8

Siku-3 20% 9

Siku-4 40% 10

BOBOT 10% 11

Ciamis, Agustus 2022  Penilai

H.Teten, S.Kep.,MM NIP. 19730530 199403 1 004

 NILAI 12