Form Penilaian Resiko Jatuh

NR& : Na"a : #ni% #ni% #la"in #la"in : Tangga nggall lahi lahirr : (Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

RUMAH SAKIT BERSALIN ASIH ASIH

JL. Ahmad Yani Yani No 52 Kota Metro Telp. Telp. (0725) 49200, a!. (072") 4"92#

PENILAIAN STATUS STATUS FUNGSIONAL F UNGSIONAL Ruang rawat : ___________________ ______________________ ___ Skoring 1 Tgl ……

No 1 2 3

4 5

6

Skoring 2 Tgl ……

Skoring 3 Tgl ……

Skoring 4 Tgl ……

Skoring 5 Tgl ……

Skoring 6 Tgl ……

Skoring 7 Tgl ……

Skoring 8 Tgl ……

Riwaya Riwayatt jatu jatuh, h, yang yang aru aru atau atau !ala !ala" "3 ulan t#rakhir  $iag $iagno no%i %i% % &#!i &#!i% % S#ku S#kun! n!#r #r '1 '1 (lat a antu ja jalan: ) Bed rest *!iantu *!iantu +#rawat ) #no+a #no+ang* ng*tin tingka gkat* t*walker  walker  ) -urn -urnit itur ur# # &#ngg #nggu unak nakan in.u in.u% %# /ara /ara #r #rja jala lan* n*# #r+ r+in in!a !ah h ) Nor"al*bed rest  ) 0#"ah ) T#rgan rgangg ggu u Statu% "# "#ntal : ) ri#nta%i ri#nta%i %#%uai %#%uai k#"a"+uan k#"a"+uan !iri ) 0u+a 0u+a k#t# k#t#ra rata% ta% !iri !iri u"lah Skor  Na"a  +ara. yang "#lakukan +#nilaian

Tingkat Ri%iko :Tingkat :Tingkat Berisiko ila Berisiko ila %kor )24 → lakukan jatuh  lakukan jatuh standar lanjutan !#ngan -or"ulir #n#gahan jatuh a%i#n $#wa%a Resiko Rendah ila %kor 25)5 → lakukan intervensi jatuh intervensi jatuh standar  lanjutan  lanjutan !#ngan -or"ulir #n#gahan jatuh a%i#n $#wa%a Resiko Tinggi ila ila %kor %kor '51 →  lakukan lakukan intervensi jatuh risiko tinggi lanjutan lanjutan !#ngan -or"ulir -or"ulir #n#gaha #n#gahan n jatuh a%i#n $#wa%a

RUMAH SAKIT BERSALIN ASIH

JL. Ahmad Yani No 52 Kota Metro Telp. (0725) 49200, a!. (072") 4"92#

RUMAH SAKIT BERSALIN ASIH

JL. Ahmad Yani No 52 Kota Metro Telp. (0725) 49200, a!. (072") 4"92#

Tata laksana pencegahan jatuh standar bagi pasien tidak beresik dan resik rendah !

". Tin$%at%an o&'era'i &antan *an$ 'e'ai 'aat am&la'i. 2. Ke'elamatan lin$%n$an+ hindari ran$an *an$ %aa &ala, de%at%an &el dan telepon, &iar%an  pint ter&%a, $na%an lamp malam hari 'erta pa$ar tempat tidr. -. Monitor %e&than pa'ien. Kelar$a menemani pa'ien *an$ &eri'i%an ath. /ila tida% ada %elar$a, pa'ien diminta nt% mene%an &el &ila mem&th%an &antan. 4. d%a'i perila% nt% mene$ah ath %epada pa'ien dan %elar$a, den$an menempat%an  standing  a%rili% ed%a'i ath di mea 'ampin$ tempat tidr pa'ien. 5. 1na%an alat &ant alan (walker, handrail ) . Anr%an pa'ien men$$na%an %a' %a%i *an$ tida% liin. 7. La%%an penilaian lan$ ri'i%o ath &ila ada per&ahan %ondi'i ata pen$o&atan.

RUMAH SAKIT BERSALIN ASIH

JL. Ahmad Yani No 52 Kota Metro Telp. (0725) 49200, a!. (072") 4"92#

RUMAH SAKIT BERSALIN ASIH

JL. Ahmad Yani No 52 Kota Metro Telp. (0725) 49200, a!. (072") 4"92#