Form Penilaian Puskesmas Berprestasi Terbaru

INSTRUMENT PENILAIAN PUSKESMAS BERPRES NAMA PENILAI INSTANSI/BIDANG III.

: :

CEK ULANG LAYANAN KLINIS

A. PENDAFTARAN

1 2 3

4

5 6

7

SKOR 10

Tersedia loket pendaftaran Cek Dokumentasi loket endaftaran Tersedia petugas pendaftaran yang kompeten Tersedia $%& &endaftaran Cek Dokumen SOP Pendaftaran,Simulasi  pendaftaran  pendaftaran oleh Verifikator  Verifikator  Tersedia "agan alur pendaftaran Cek Dokumentasi bagan alur pendaftaran

Ada, tidak dilaksanak

Tersedia media informasi tentang pendaftaran Ada di tempat pendaftaran Tersedia $%& penyampaian informasi, Ada dan dilaksanakan ketersediaan informasi lain 'tarif, !enis pelayanan, ru!ukan, ketersediaan tempat tidur untuk puskesmas pera(atan)ra(at inap dan informasi

Ada, tidak dilaksanak

Tersedia informasi tentang ker!asama dengan fasilitas ru!ukan lain Cek dokumen MOU dengan fasilitas rujukan

Uraian

4.

Ada dan dilaksanakan

SKOR 10

Ada, tidak dilaksanak

SKOR 5

8

Tersedia informasi tentang hak dan ke(a!i"an

Ada dan dilaksanakan

Ada, tidak dilaksanak

9

Terdapat $%& koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran dengan unit+unit penun!ang terkait 'misal $%& rapat antar unit ker!a, $%& transfer pasien*#

Ada dan dilaksanakan

Ada, tidak dilaksanak

B. PENGOBATAN

3.

 Ada dan dan dimanfaatkan dimanfaatkan untuk loket endaftaran  Ada, memahami memahami alur  alur  Ada, tidak memahami pendataran dan $%& Ada dan dilaksanakan Ada, tidak dilaksanak

Ada dan dilaksanakan

No.

1 2.

SKOR 5

SKOR 10

SKOR 5

Tersedia "agan alur pelayanan Ada dan dilaksanakan Tersedia $%& pelayanan medis enggunakan && emiliki $%& tapi + Minimal !" Dokumen SOP, se"agai $%& "ukan Tersedia $%& asuhan kepera(atan  Ada dan dan dilaksanakan dilaksanakan + Minimal !" Dokumen SOP, Simulasi salah satu SOP asuhan keperawatan -u!ukan .alik asus ru!uk "alik terdata Cek $uku register kasus rujuk balik 

5

Tersedia Tersedia .uku && Cek $uku PP%  C. UPAYA UPAYA PENANGAN PENA NGANAN AN KEGAWATDARURATAN 1# Tersedia $%&, Cek dokumen SOP 

 Ada SKOR 10 enggunakan && se"agai $%&

SKOR 5 emiliki $%& tapi "ukan

/am "uka -uang 0

2. No.

Uraian

3

-uangan

4

a) Gawat da!at #) R!a$%a$ t&$da'a$ " Bukti Dokumentasi Foto () P$%*+*aa$ L&,#a" Bukti Dokumentasi Foto /uml /umlah ah dan dan komp kompet eten ensi si tena tenaga ga a) D+'t #) Pawat

5

&era &erala lata tan n dan dan .aha .ahan n a" a"is is &aka &akai i

6

a) Pa*ata$ ,d& %"at+o"atan

7

%"at emergensi &roses 

a) R'a, ,d& #) adwa* 0a%a " Cek Dokumen jadwal jaga () E1a*!a& P+%a, B'a*a " Cek Notulen Lokin D. PELAYANAN PENUNJANG

1. Upaya Pelayanan Kear!a"ian# nilai !a$ %0 1* $%& a) SP P$%*+*aa$ #at #) SP P*aa$a$ a,a& K*&$&' Cek Dokumen SP sesuai D 2* -uangan

a). Ka,a +#at "*# udang %"at Cek $ukti fisik berupa dokumen foto

3*

* Tenaga &engelola o"at Cek $ukti S%  &roses

4*

* :aluasi &rogram .erkala nd ndikato katorr in iner!a r!a

24 !am SKOR 10

 Ada, sesuai sesuai standar standar  Ada, sesuai sesuai standar standar  Ada, sesuai sesuai standar standar

/am ker!a &uskesmas SKOR 5

 Ada, tidak tidak sesuai  Ada, tidak tidak sesuai standar   Ada, tidak tidak sesuai standar 

1, mempunyai $T1, mempunyai $T3, mempunyai sertifikat 2, mempu+nyai && dan $& sertifikat &&, dan $&

 Ada mergeny mergeny it it ,

Ada mergeny mergeny it it ,

 Ada, lengkap lengkap

Ada, tidak tidak lengkap lengkap

 Ada, iisi iisi lengkap, lengkap,  Ada, lengkap lengkap

 Ada, tidak tidak diisi

ilakukan "erkala tiap "ulan SKOR 10

Tersedia $%& lengkap Tersedia ersedia $%& lengkap lengkap

ilakukan tidak tiap "ulan SKOR 5

Tersedia $%&, tidak Tersedia ersedia $%&, $%&, tidak tidak

 Ada, sesuai sesuai persyaratan persyaratan Ada, tidak tidak sesuai  Ada, sesuai sesuai persyaratan persyaratan  Ada, tidak tidak sesuai di persyaratan di % %  Apoteker   Apoteker  Tenaga Teknis efarmasian

ilakuka ilakukan n "erkala "erkala tiap ilakuka ilakukan n tidak tidak tiap tiap

etersediaan %"at 2. Uaa La#+at+&!,6 La#+at+&!,6 $&*a& ,a7 889

 Ada, ;ukup ;ukup sesuai sesuai

Ada, tidak tidak sesuai

1*

$%& -uangan 

 Ada, sesuai sesuai dengan dengan

engan !umlah)!enis p

a) K+$d&& da$ *!a$a

 Ada, sesuai sesuai dengan dengan

Ada, tidak tidak sesuai

•

2*

61 "nstrumen Penilaian F#$P Berprestasi % Puskesmas

No.

Uraian

#) P$%*+*aa$ L&,#a" * Tersedianya air mengalir 3) 4*

SKOR 10

SKOR 5

 Ada, memenuhi memenuhi standar standar Ada, tidak tidak memenuh Ada

Tenaga Tersedia tenaga analis &eralata &eralatan n &emeriks &emeriksaan aan hemat hematolo ologi,u gi,urin, rin, fae faees es dan dan kimia kimia klinik klinik a* /umlah dan kondisi "* Alat pelindung diri

engkap,