Form Penilaian Pra Sedasi Dan Anestesi

%&' %ama Tanal )a )ahir

RS Ortopedi Prof.Dr.R.Soeharso Surakarta

Jl. Ahmad Yani, Yani, Pabelan, Surakarta 57162

: : :

(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada ada 

Telp: Telp: (0271 71!!5" #a$: (0271 (0271 71!05"

PENILAIAN PRA SEDASI DAN ANESTESI

Diisi oleh Pasien : SOSIAL Umur Umur _____ ______ ____ KEBIASAAN Merokok : Y Alkohol : Y

Jeni Jeniss kela kelam min :

L

P

Menik enikah ah :

Y

T

Peke Pekerj rjaa aann : _____ ______ ________ ________ 

T Sebanyak :____________ T Sebanyak : ____________ 

PENGOBATAN (Sebutkan PENGOBATAN (Sebutkan dosis atau jumlah pil per hari !bat yan" biasa diminum : Pen""unaan Aspirin rutin Y T Aler"i plester Aler"i obat Y T Aler"i makanan Aler"i lateks Y T

Y Y

T T

RIWAYA RIWAYAT T KELUARGA KELUARG A Apakah keluar"a pernah mendapat permasalahan seperti di ba#ah ini$ Perdarahan yan" tidak normal Y T Permasalahan dalam pembiusan Y T %iabetes Y T A sma Y T RIWAYAT RIWAYAT PENYAKI P ENYAKIT T PASIEN PAS IEN:: Apakah pasien pernah menderita penyakit di ba#ah ini$ Perdarahan yan" tidak normal: Y T Seran"an jantun": &epatitis'sakit kunin" Y T Men"orok e"ur"itas: asam lambun"'maa" Y T &ipertensi: Anemia ' kuran" darah Y T Sumbatan jalan na)as saat *yeri dada Y T tidur' sleep apnea: Asma Y T %iabetes ' sakit "ula Y T Pin"san Y T Apakah pasien pernah mendapatkan trans)usi darah$ +ila Ya, tahun berapa : _______ 

Y

T

Apakah pasien pernah di periksa untuk dia"nosis &-.$ +ila Ya, tahun berapa : _______  &asil pemeriksaan &-. Positi) *e"ati)

Y

T

Apakah pasien memakai : /a0amata Y T i#ayat operasi :

Alat bantu den"ar:

+elum pernah operasi • • •

Pera#at

(444444444422

Y

T

1i"i palsu:

Y

T

Pernah operasi2 Tahun : Jenis operasi : Jenis anestesia : Anestesia lokal 3 komplikasi'reaksi : Anestesia re"ional 3 komplikasi'reaksi : Anestesia umum 3 komplikasi'reaksi :

Pasien'keluar"a pasien

( 444444444444 444444444444

Y Y Y

T T T

Y

T

Diisi oleh Dokter KAJIAN SISTE &ilan"nya "i"i Masalah mobilisasi leher Leher pendek Stroke Sesak napas

Ya Ya Ya Ya Ya

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Sakit dada %enyut jantun" tidak normal Sedan" hamil /ejan" !besitas

Ya Ya Ya Ya Ya

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

PEERIKSAAN !ISIK G"S : ######## Tekanan darah : _______ : ________ *adi : _______ Suhu : _______ Tin""i : ________ +erat : _______+M- : ________ .AS : _______  +uka mulut 5 6 jari Jarak Thyromental 5 7 jari 1erakan leher maksimal

Y Y Y

T T T

1i"i palsu

Y

Mallampati

-

T

--

---

-.

KEADAAN UU /epala : ___________ Sklera : ___________ 8onjun"ti9a: ___________ Leher : ______________________________  Paru3paru : _________________________________________________________________________________________  Jantun" : _________________________________________________________________________________________  Abdomen : _________________________________________________________________________________________  kstremitas : ________________________________________________________________________________________ 

€ € € €

LABORATORIU (bila tersedia &b'&t'L'Plt : _____________________ 

€

PPT'APTT : _____________________  1%S : ______________________ 

€ €

S1!T'S1PT: ______________________  DIAGNOSIS =2 __________________________________ 62 __________________________________ 72 __________________________________ ;2 ___________________________________  

/1 (;< Tahun keatas : ______________  ont"en dada : ______________________  Lain3lain : ___________________________  ASA "LASSI!I"ATION ASA = Pasien normal yan" sehat ASA 6 Pasien den"an penyakit sistemik rin"an ASA 7 Pasien den"an penyakit sistemik berat ASA ; Pasien den"an penyakit sistemik berat yan" men"an0am nya#a M1*8Y

PEREN"ANAAN ANESTESIA Teknik Anestesia dan Sedasi :

Sedasi : !bat (dosis > rute : =2 _______________ 62 _______________ 72_______________  1A : ______________   e"ional : Spinal pidural /audal +lok Peri)er

Monitorin":

/1

Sp!6

Pera#atan pas0a anestesia :

a#at inap

a#at jalan

PERSIAPAN PRA ANESTESIA Puasa mulai : Jam _______________ en0ana !perasi : Jam _______________

*-+P

Temp

Lain lain _________

a#at khusus:

-8U

&8U

Tan""al : ________________________________  Tan""al : ________________________________ 

8ATATA* : ___________________________________   _____________________________________________ 

Dr$ Anestesi

%

&