Form Penilaian Pra Sedasi Dan Anestesi REV 02

RS Pupuk Kaltim Kaltim Bontang Bontang Jl. Oxygen No.1, Bontang 75314 Telp: (0548) (0548) 41118 41118 Fax: (0548) (0548) 41555 41555

No.RM Nama Tang Tangga gall Lahi Lahirr

: : :

(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada )

ASES ASESMEN MEN PRA PRA SED SEDASI ASI DAN DAN ANEST ANESTES ESIA IA

ANAMNESA / DX.MEDIS :……………………………………………………………………………………. :……………………………………………………………………………………. Umur ________Je _Jenis kelamin : L P Menikah : Y T Pekerjaan : ___________  KEBIASAAN Merokok kok : Y T Seb Sebanyak :________ Kopi/Soda/Teh: Y T Sebanyak :________   Alkohol : Y T Sebanyak : _______ Olahraga rutin : Y T Sebanyak :________  PENGOBATAN (Sebutkan PENGOBATAN (Sebutkan dosis atau jumlah pil per hari) : Obat yang biasa diminum : Obat bebas (vitamin, herbal) : Penggunaan Aspirin rutin Y T Dosis dan frekuensi:……………………. Obat anti nyeri Y T Dosis dan frekuensi :…………………… Inje Injeks ksii ste steroid tah tahun ter terakhir khir Y T  Alergi obat Y T Alergi lateks Y  Alergi plester Y T Alergi makanan Y

T T

RIWAYAT KELUARGA. Apakah KELUARGA. Apakah keluarga pernah mendapat permasalahan seperti di bawah ini ? Perdarahan yang tidak normal : Y T Serangan jantung : Y T Pembekuan darah tidak normal : Y T Hipertensi : Y T Permasalahan dalam pembiusan : Y T Diabetes : Y T  Asma : Y T Penyakit berat lainnya : Y T RIWAYAT PENYAKIT PASIEN: PASIEN: Apakah pasien pernah menderita penyakit di bawah ini ? Perdarahan yang tidak normal: Y T Serangan jantung : Y Pembekuan darah tidak normal : Y T Hepatitis/sakit kuning Y Regurgitasi: asam lambung/maag Y T Hipertensi: Y  Anemia / kurang darah Y T Sumbatan jalan nafas saat Sesak napas Y T tidur/  sleep apnea: Y  Asma Y T Mengorok Mengorok : Y Diabetes / sakit gula Y T Penyakit berat lainnya : Y Pingsan Y T  Apakah pasien pernah mendapatkan transfusi darah? Y  Apakah pasien pernah diperiksa untuk diagnosis HIV? Y Hasil pemeriksaan HIV Positif Negatif    Apakah pasien memakai : Lensa kontak : Y T

Kacamata :

Y

T T T T T T

T. Bila Ya, tahun berapa : _______  T. Bila Ya, tahun berapa : _______ 

T Al Alat bantu dengar:

Y

T

Gigi palsu:

Y

Riway Riwayat at opera operasi si : Jeni Jenis s anes aneste tesi sia a:

T

Belum Belum perna pernah h opera operasi si Perna Pernah h opera operasi, si, tahun tahun :…………. :………….Jen Jenis is opera operasi si :…………… :…………….. Anest Anestes esia ia loka lokall - komp kompli likas kasi/ i/re reak aksi si :  Anestesia regional - komplikasi/reaksi :  Anestesia umum - komplikasi/reaksi : Tanggal terakhir periksa kesehatan ke dokter :………………………………….di ……………….untuk penyakit/gangguan penyakit/gangguan …………. Khusus pasien perempuan Jumlah kehamilan : Jumlah anak : …. Menstruasi terakhir Kajian Sistem : Sistem  : Hilangnya gigi Masalah mobilisasi leher Leher pendek Batuk Sesak napas Baru saja terkena ISPA Periode haid abnormal Stroke Keterangan :

Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Menyusui :

Sakit dada Denyut jantung tdk normal Muntah Susah kencing Obesitas Kejang Sedang hamil

Y

T

Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Keadaan Umum Kesadaran : GCS : E__M__V _ Visus : TD : _______ RR : ______Nadi : ____ Suhu : _______  Tinggi : ______ Berat : ______BMI : ____ VAS : _______  Pemeriksaan fisik : Kepala : ___________ Sklera : ___________ Conjungtiva: ___________ Leher : Buka mulut > 2 jari Y T Gigi palsu Y T Mallampati I II III Jarak Thyromental > 3 jari Y T Gerakan leher maksimal Y T

IV

 ______________________________  Paru-paru :  ________________________________________________________________________________________  Jantung :  ________________________________________________________________________________________   Abdomen :  ________________________________________________________________________________________  Ekstremitas :  ________________________________________________________________________________________  Neurologi (bila dapat diperiksan) : LABORATORIUM (bila tersedia) Hb/Ht/L/Plt : _____________________ PPT/APTT

: _____________________

GDS

: ______________________

EKG (40 Tahun ke atas) :  ____________  __  Rontgen dada :  ______________________  Lain-lain :  ___________________________ 

SGOT/SGPT: ______________________  Ur / Cr : ______________________  DIAGNOSIS : ASA CLASSIFICATION : 1. ASA 1 Pasien normal yang sehat 2. ASA 2 Pasien dengan penyakit sistemik ringan 3. ASA 3 Pasien dengan penyakit sistemik berat 4. ASA 4 Pasien dengan penyakit sistemik berat yang mengancam nyawa REKOMENDASI TINDAKAN ANESTESI : GA : Intravena Facemask Regional : Spinal Epidural GA + Regional. Sedasi sedang Sedasi dalam Perawatan pasca anestesia :

Rawat inap

LMA CSE

ETT Kaudal

Rawat jalan

PERSIAPAN PRA ANESTESIA Puasa mulai : Jam _______________ Rencana Operasi : Jam _______________

Blok Perifer  

Rawat khusus:

ICU

HCU

Tanggal : ________________________________  Tanggal : ________________________________ 

CATATAN : ___________________________________   _____________________________________________  dokter anestesi

(

…………..

)