Form Penilaian Pasar

PENILAIAN PEMERIKSAAN KESLING (INSPEKSI SANITASI) PASAR 1. Nama Pasar : 2. Alamat : 3. Unit Pengelola : 4. Tanggal Pemeriksaan : 5. a. Beri tanda V pada kotak (

) (Kolom 4) dan lingkari nilai (kolom 5) untuk komponen

Penilaian yang sesuai. b. Skore (kolom 6) adalah bobot (kolom 3) dikalikan dengan nilai (kolom 5) pada komponen penilaian yang sesuai (kolom 4). c. Setiap variable memiliki nilai maximum 10 dan nilai minimum 0.

N O 1 I.

BOBOT

KOMPONEN YANG DINILAI

NILA I

SKO RE

2 Persyaratan kesehatan lingkungan dan bangunan umum

3

4

5

6

1 Lokasi

4

[ [

2 Lingkungan

4

[ [ [

KONSTRUKSI UMUM 1 Bangunan

2

[

VARIABEL UPAYA

A.

B.

[ [ 2. Lantai

2

[ [ [ [

II

FASILITAS SANITASI 1. Air bersih

20

[ [

2. Jamban dan Urinoir

16

[ [

[ [ [ 1

2 3. Pembuangan

3 16

[ [

] Tidak terletak di daerah banjir ] Sesuai dengan perencana tata kota ] Bersih dan tertata rapi ] sistim drainase berfungsi baik ] tidak terdapat genangan air

5 5

] susunan / tata ruang diatur sedemikian rupa sehingga lalu lintas sehingga lalu lintas orang lancar ] terdapat pengelompokan untuk jenis barang (seperti daging, sayuran, dll) ] Permukaan bangunan tempat penjualan rata, miring dan lebih tinggi dan lantai ] bersih ] bahan kuat, kedap air, permukaan rata ] miring kearah saluran pembuangan ] tidak licin

4

] tersedia dengan jumlah yang cukup ] memenuhi persyaratan fisik

6

] bersih dan terpelihara ] Jumlah jamban sbb: * untuk setiap 40 pedagang wanita min. 1 buah. Jamban * untuk setiap 60 pedagang pria min 1 buah jamban ] setiap 60 pengunjung pria tersedia 1 buah urinoir ] jjamban dan urinoir di hubungkan dengan saluran air kotor. Kota atau septic tank. ] jamban pria dan wanita terpisah 4 ] dilakukan pengolahan sendiri atau pengolahan perkotaan ] Disalurkan melalui saluran tertutup kedap air dan air limbah mengalir lancar

4 3 3

3 3 3 3 2 2

4

2

2 2 2 5 5 5

6

[

] Permukaan dalam halus dan rata ] tersedia dengan jumlah cukup ] tersedia TPS yang memenuhi syarat

2

] Tersedia alat pembersih dengan jumlah yang cukup ] Alat pembersih masih berfungsi dengan baik

6

6

[

] Tersedia min. 1 kotak P3K yang berisi obat –obatan sederhana ] Obat – obatan masih baik

4

[

]

6

[

]

Tersedia alat pemadam kebakaran yang berfungsi baik dan mudah dijangkau Terdapat penjelasan tentang cara penggunaanya

[

]

6

[

]

Tersedia alat pengeras suara untuk memberikan penerangan Alat pengeras suara masih berfungsi dengan baik

[ [ III

LAIN – LAIN 1. Alat – alat pembersihan

8

[ [

2. Kotak P3K

6

3 Pemadan kebakaran

4. Pengeras suara

6

4

[

2 2

4

4

4

Mengetahui,

…………………………..

Penanggung jawab

Petugas / pemeriksa

(…………………….)

(……………………….)

1. PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR DAN PENENTUAN LAIK SEHAT PASAR Komponen yang dinilai (kolom 4) Apabila kenyataan yang ada tidak memenuhi persyaratan sebagaimana tercantum pada komponen yang dinilai, maka nilainya adalah 0 (nol), sebaiknya apabila memenuhi persyaratan maka nilainya adalah sebesar nilai yang tercantum pada kolom 5 Variabel upaya (kolom 2) Setiap bagian atau kegiatan dari variabel upaya memiliki nilai antara (nol) sampai dengan 100 Skore (kolomn 6) Skore adalah perkalian antara bobot (kolom 3) dengan nilai yang diperoleh (kolom 5) II.

KESIMPULAN HASIL PENILAIAN PEMERIKSA KESEHATAN LINGKUNGAN PASAR 1. Pasar dinyatakan LAIK SEHAT apabila memperoleh nilai sekurang-kurangnya 60 % dengan cacatan skore minimal untuk masing-masing variabel upaya adalah seperti tabel berikut :

VARIABEL UPAYA I II II 60 % 80 % 90 %