FORM PENILAIAN KINERJA STAF NON MEDIS.xlsx

FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI TAHUN 2016

TENAGA NON ME NAMA : ______________ NO

NIK : ______________

UNSUR PENILAIAN

TOTAL SKORE

JABATAN : ______________ KRITERIA PENILAIAN

POKOK PERHATIAN KRITERIA

1 Kehadiran dan Disiplin

A

waktu Kerja.

B C D E

2 Keahlian/ kemampuan

A

Kerja.

B C D E

3 Implementasi Budaya

A

Kerja 7S

B C D E

4 Tanggung jawab &

A

Kerja Sama Tim.

B C D E

Sakit

: ………Hari

Ijin

: ……… Hari

Mangkir DT

: ……… Hari : ……… Hari

Dengan Angka

NILAI

DATA KEPERSONALIAAN

Penetapan Rank

SP I = …. Kali, Tgl ………… Dengan SP II = …. Kali,Huruf Tgl ………..

A = 90-100

SP III = …. Kali, Tgl ………..

C = 60-79

Tanda Tangan Penilai

B = 80-89

D = 50-59

BAGIAN : _____________ NILAI NILAI

PENILAI I

PC

: ……… Hari

E = < 50

TENAGA NON MEDIS

AGIAN : _____________ NILAI PENILAI II

NILAI AKHIR

FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI TAHUN 2016 NAMA : ______________ NO

UNSUR PENILAIAN 1 Kehadiran dan Disiplin waktu Kerja.

2 Keahlian/ kemampuan Kerja.

3 Implementasi Budaya Kerja 7S

4 Tanggung jawab & Kerja Sama Tim.

5 Kejujuran & Loyalitas

6 Komunikasi & Pelaporan

7 Pencegahan Komplen

8 Kesadaran

NIK : ______________ TOTAL SKORE

POKOK PERHATIAN

Penghematan Biaya

DATA KEPERSONALIAAN Sakit Ijin Mangkir DT PC

: ………Hari : ……… Hari : ……… Hari : ……… Hari : ……… Hari

SP I = …. Kali, Tgl ………… SP II = …. Kali, Tgl ……….. SP III = …. Kali, Tgl ………..

Penetapan Rank A = 90-100 B = 80-89 C = 60-79 D = 50-59 E = < 50

FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI TAHUN 2016 TENAGA NON MEDIS JABATAN : ______________ KRITERIA PENILAIAN KRITERIA A B C D E A B C D E A B C D E A B C D E A B C D E A B C D E A B C D E A

BAGIAN : _____________ NILAI NILAI PENILAI I

PENILAI II

NILAI AKHIR

B C D E

NILAI Tanda Tangan Penilai

Dengan Angka Dengan Huruf

FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI TAHUN 2016 NAMA : ______________ NO

UNSUR PENILAIAN

NIK : ______________ TOTAL SKORE

POKOK PERHATIAN

1 Kehadiran dan Disiplin waktu Kerja.

2 Keahlian/ kemampuan Kerja.

3 Implementasi Budaya Kerja 7S

4 Tanggung jawab & Kerja Sama Tim.

5 Kejujuran & Loyalitas

6 Komunikasi & Pelaporan

7 Pencegahan Komplen

8 Kesadaran Penghematan Biaya

9

DATA KEPERSONALIAAN Sakit Ijin Mangkir DT PC

: ………Hari : ……… Hari : ……… Hari : ……… Hari : ……… Hari

Penetapan Rank SP I = …. Kali, Tgl …………A = 90-100 SP II = …. Kali, Tgl ……….. B = 80-89 SP III = …. Kali, Tgl ……….. C = 60-79 D = 50-59 E = < 50

ORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI TAHUN 2016 TENAGA NON MEDIS JABATAN : ______________ KRITERIA PENILAIAN KRITERIA

BAGIAN : _____________ NILAI I II NILAI

A B C D E A B C D E A B C D E A B C D E A B C D E A B C D E A B C D E A B C D E A B C D E

NILAI Tanda Tangan Penilai

Dengan Angka Dengan Huruf

AKHIR

FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI TAHUN 2016 NAMA : ______________ NO

UNSUR PENILAIAN

NIK : ______________ TOTAL SKORE

POKOK PERHATIAN

1

2

3

4

5

6

7

8

9

DATA KEPERSONALIAAN Sakit Ijin Mangkir DT PC

: ………Hari : ……… Hari : ……… Hari : ……… Hari : ……… Hari

Penetapan Rank SP I = …. Kali, Tgl …………A = 90-100 SP II = …. Kali, Tgl ……….. B = 80-89 SP III = …. Kali, Tgl ……….. C = 60-79 D = 50-59 E = < 50

ORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI TAHUN 2016 TENAGA NON MEDIS JABATAN : ______________ KRITERIA PENILAIAN KRITERIA

BAGIAN : _____________ NILAI I II NILAI

A B C D E A B C D E A B C D E A B C D E A B C D E A B C D E A B C D E A B C D E A B C D E

NILAI Tanda Tangan Penilai

Dengan Angka Dengan Huruf

AKHIR

FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI TAHUN 2016 NAMA : ______________

NIK : ______________

JABATAN : ______________ KRITERIA PENILAIAN

NO

UNSUR PENILAIAN

1 INOVASI DAN ATAU IDE PERBAIKAN.

TOTAL SKORE

POKOK PERHATIAN

KRITERIA A B

C D 2 KEMAMPUAN KONSEPTUAL.

E A B C D E

3 MEMBAGI DAN MENGKOORDINASIKAN TUGAS.

A B C D

E 4 MEMBIMBING DAN MENG ARAHKAN BAWAHAN.

A B C D E

5 PENGAWASAN.

A B C D E

6 MENYELESAIKAN

A

MASALAH.

B C D E

7 PENCAPAIAN TARGET

A

TAHUNAN.

B C D E

8 KETELADANAN.

A B C D E

9 PELAPORAN.

A B C D E DATA KEPERSONALIAAN

Sakit Ijin Mangkir DT PC

: ………Hari : ……… Hari : ……… Hari : ……… Hari : ……… Hari

SP I = …. Kali, Tgl ………… SP II = …. Kali, Tgl ……….. SP III = …. Kali, Tgl ………..

Penetapan Rank A = 90-100 B = 80-89 C = 60-79 D = 50-59 E = < 50

ORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI TAHUN 2016 TENAGA NON MEDIS JABATAN : ______________ KRITERIA PENILAIAN KRITERIA Ada gagasan baru yang dilaksanakan dan menguntungkan. Ada gagasan baru dan dilaksanakan tetapi tidak menguntungkan. Ada gagasan baru tetapi sulit untuk dilaksanakan. Ada gagasan baru tetapi tidak dilaksanakan. Tidak ada gagasan baru. Sangat mampu membuat konsep dengan tepat dan cepat. Mampu membuat konsep dengan tepat walaupun terkadang lambat. Cukup mampu membuat konsep dengan tepat namun lambat. Kurang mampu membuat konsep yang tepat dan cepat. Tidak mampu membuat konsep yang tepat. Sangat mampu membagi dan mengkoordinasikan tugas dengan tepat. Mampu membagi dan mengkoordinasikan tugas walau kadang kurang tepat tetapi tidak ada keluhan bawahan. Dalam membagi dan mengkoordinasikan tugas kadang kurang tepat dan menimbulkan keluhan bawahan. Kurang mampu dalam membagi dan mengkoordinasikan tugas sehingga bawahan sering mengeluh. Tidak mampu membagi dan mengkoordinasikan tugas sehingga selalu terjadi keluhan dari bawahan.

Selalu tepat sasaran, sehingga bawahan bekerja efektif. Mampu menjadikan bawahan bekerja sesuai target. Kurang dimengerti sehingga bawahan tetap melakukan penyimpangan. Tidak dimengerti bawahan sehingga minim perbaikan. Tidak melakukan bimbingan dan pengarahan. Sangat mampu, bila terjadi penyimpangan segera diketahui dan diperbaiki. Manpu melakukan pengawasan tetapi lambat melakukan perbaikan. Cukup mampu melakukan pengawasan walau kadang terjadi keluhan/komplin. Kurang mampu melakukan pengawasan, sering terjadi kesalahan yang sama. Tidak mampu melakukan pengawasan karena kadang terjadi komplin yang tidak mampu menyelesaikannya. Sangat mampu, setiap masalah dapat diselesaikan dengan tepat.

BAGIAN : _____________ NILAI NILAI

I

II

AKHIR

Mampu menyelesaikan masalah walaupun lambat tetapi tepat. Cukup mampu karena masalah tidak menimbulkan komplin. Kurang mampu karena lambat dan terjadi komplin. Tidak mampu, tidak berusaha mencari solusi. Melebihi target yang ditentukan. Target tercapai sesuai dengan yang ditentukan ( 100 % ). Target tercapai 80 % atau lebih dari yang ditentukan. Target tercpai 60 % - 79 % dari yang ditentukan. Target tercapai < 60 %. Selalu mencontohkan dengan konsisten mematuhi setiap peraturan rumah sakit. Kadang tidak konsisten terhadap peraturan rumah sakit, tapi ada informasi. Tidak konsisten terhadap peraturan rumah sakit dan tidak ada informasi. Tidak konsisten dan tidak melakukan perbaikan. Tidak konsisten, tidak melakukan perbaikan dan bersikap masa bodoh. Selalu membuat laporan dengan rutin dan lengkap. Selalu membuat laporan dengan rutin tetapi tidak lengkap. Membuat laporan tidak rutin tetapi lengkap. Membuat laporan tidak rutin dan tidak lengkap. Tidak melakukan pelaporan.

NILAI Tanda Tangan Penilai

Dengan Angka Dengan Huruf

FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI TAHUN 2016 NAMA : ______________ NO

NIK : __________

UNSUR PENILAIAN

JABATAN : _________ TOTAL SKORE

A B 1 INOVASI DAN ATAU IDE PERBAIKAN.

2 KEMAMPUAN KONSEPTUAL.

3 MEMBAGI DAN MENGKOORDINASIKAN TUGAS.

C D E A B C D E A B C D E

4 MEMBIMBING DAN MENGARAHKAN BAWAHAN.

5 PENGAWASAN.

A B C D E A B C D E

6 MENYELESAIKAN MASALAH.

7 PENCAPAIAN TARGET TAHUNAN.

A B C D E A B C D E A B

8 KETELADANAN.

C D E

KRITERIA PENILAIAN KRITERIA Ada gagasan baru yang dilaksanakan dan menguntungkan. Ada gagasan baru dan dilaksanakan tetapi tidak menguntungkan. Ada gagasan baru tetapi sulit untuk dilaksanakan. Ada gagasan baru tetapi tidak dilaksanakan. Tidak ada gagasan baru. Sangat mampu membuat konsep dengan tepat dan cepat. Mampu membuat konsep dengan tepat walaupun terkadang lambat. Cukup mampu membuat konsep dengan tepat namun lambat. Kurang mampu membuat konsep yang tepat dan cepat. Tidak mampu membuat konsep yang tepat. Sangat mampu membagi dan mengkoordinasikan tugas dengan tepat. Mampu membagi dan mengkoordinasikan tugas walau kadang kurang tepat tetapi tidak ada keluhan bawahan. Dalam membagi dan mengkoordinasikan tugas kadang kurang tepat dan menimbulkan keluhan bawahan. Kurang mampu dalam membagi dan mengkoordinasikan tugas sehingga bawahan sering mengeluh. Tidak mampu membagi dan mengkoordinasikan tugas sehingga selalu terjadi keluhan dari bawahan. Selalu tepat sasaran, sehingga bawahan bekerja efektif. Mampu menjadikan bawahan bekerja sesuai target. Kurang dimengerti sehingga bawahan tetap melakukan penyimpangan. Tidak dimengerti bawahan sehingga minim perbaikan. Tidak melakukan bimbingan dan pengarahan. Sangat mampu, bila terjadi penyimpangan segera diketahui dan diperbaiki. Mampu melakukan pengawasan tetapi lambat melakukan perbaikan. Cukup mampu melakukan pengawasan walau kadang terjadi keluhan/komplin. Kurang mampu melakukan pengawasan, sering terjadi kesalahan yang sama. Tidak mampu melakukan pengawasan karena kadang terjadi komplin yang tidak mampu menyelesaikannya. Sangat mampu, setiap masalah dapat diselesaikan dengan tepat. Mampu menyelesaikan masalah walaupun lambat tetapi tepat. Cukup mampu karena masalah tidak menimbulkan komplin. Kurang mampu karena lambat dan terjadi komplin. Tidak mampu, tidak berusaha mencari solusi. Melebihi target yang ditentukan. Target tercapai sesuai dengan yang ditentukan ( 100 % ). Target tercapai 80 % atau lebih dari yang ditentukan. Target tercpai 60 % - 79 % dari yang ditentukan. Target tercapai < 60 %. Selalu mencontohkan dengan konsisten mematuhi setiap peraturan rumah sakit. Kadang tidak konsisten terhadap peraturan rumah sakit, tapi ada informasi. Tidak konsisten terhadap peraturan rumah sakit dan tidak ada informasi. Tidak konsisten dan tidak melakukan perbaikan. Tidak konsisten, tidak melakukan perbaikan dan bersikap

A B C D E

9 PELAPORAN.

DATA KEPERSONALIAAN Sakit Ijin Mangkir DT PC

: ………Hari : ……… Hari : ……… Hari : ……… Hari : ……… Hari

SP I = …. Kali, Tgl ………… SP II = …. Kali, Tgl ……….. SP III = …. Kali, Tgl ………..

masa bodoh. Selalu membuat laporan dengan rutin dan lengkap. Selalu membuat laporan dengan rutin tetapi tidak lengkap. Membuat laporan tidak rutin tetapi lengkap. Membuat laporan tidak rutin dan tidak lengkap. Tidak melakukan pelaporan. Penetapan Rank A = 90-100 B = 80-89 C = 60-79 D = 50-59 E = < 50

AN KINERJA PEGAWAI UN 2016

san san san san

baru baru baru baru

MASA KERJA : __________ KRITERIA PENILAIAN KRITERIA yang dilaksanakan dan menguntungkan. dan dilaksanakan tetapi tidak menguntungkan. tetapi sulit untuk dilaksanakan. tetapi tidak dilaksanakan.

mampu membuat konsep dengan tepat dan cepat. membuat konsep dengan tepat walaupun terkadang lambat. ampu membuat konsep dengan tepat namun lambat. mampu membuat konsep yang tepat dan cepat.

ampu membuat konsep yang tepat. mampu membagi dan mengkoordinasikan tugas dengan tepat. membagi dan mengkoordinasikan tugas walau kadang epat tetapi tidak ada keluhan bawahan. embagi dan mengkoordinasikan tugas kadang kurang tepat imbulkan keluhan bawahan.

mampu dalam membagi dan mengkoordinasikan tugas bawahan sering mengeluh. ampu membagi dan mengkoordinasikan tugas sehingga selalu eluhan dari bawahan. pat sasaran, sehingga bawahan bekerja efektif. menjadikan bawahan bekerja sesuai target. imengerti sehingga bawahan tetap melakukan penyimpangan. mengerti bawahan sehingga minim perbaikan. elakukan bimbingan dan pengarahan. mampu, bila terjadi penyimpangan segera diketahui dan

melakukan pengawasan tetapi lambat melakukan perbaikan. ampu melakukan pengawasan walau kadang terjadi

mampu melakukan pengawasan, sering terjadi kesalahan

ampu melakukan pengawasan karena kadang terjadi yang tidak mampu menyelesaikannya. mampu, setiap masalah dapat diselesaikan dengan tepat. menyelesaikan masalah walaupun lambat tetapi tepat. ampu karena masalah tidak menimbulkan komplin.

mampu karena lambat dan terjadi komplin. ampu, tidak berusaha mencari solusi. target yang ditentukan. ercapai sesuai dengan yang ditentukan ( 100 % ). ercapai 80 % atau lebih dari yang ditentukan. ercpai 60 % - 79 % dari yang ditentukan.

encontohkan dengan konsisten mematuhi setiap

idak konsisten terhadap peraturan rumah sakit,

nsisten terhadap peraturan rumah sakit dan

nsisten dan tidak melakukan perbaikan. nsisten, tidak melakukan perbaikan dan bersikap

PENGELOLA BAGIAN : ________ NILAI I II AKHIR NILAI

embuat laporan dengan rutin dan lengkap. embuat laporan dengan rutin tetapi tidak lengkap. t laporan tidak rutin tetapi lengkap.

t laporan tidak rutin dan tidak lengkap. elakukan pelaporan.

NILAI Tanda Tangan Penilai

Dengan Angka Dengan Huruf

FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI TAHUN 2016 NAMA : ______________ NO

UNSUR PENILAIAN

NIK : __________JABATAN : _________ TOTAL SKORE

A B 1 KEMAMPUAN KONSEPTUAL.

2 PENGELOLAAN SUMBERDAYA.

3 MEMBAGI DAN MENGKOORDINASIKAN TUGAS.

C D E A B C D E A B

5 PENGAWASAN.

7 HARMONISASI KERJA TIM.

Tercapai efisiensi dan efektifitas pemakaian sumber daya. Tercapai efisiensi namun kurang efektif tetap berupaya yang terbaik. Kurang efisien dan tidak efektif, namun tidak berupaya lebih baik. Tidak efisien dan selalu mengeluh atas kekurangan sumber daya. Tidak ada upaya efisiensi penggunaan sumber daya. Sangat mampu membagi dan mengkoordinasikan tugas dengan tepat. Mampu membagi dan mengkoordinasikan tugas walau kadang kurang tepat tetapi tidak ada keluhan bawahan.

D

Kurang mampu dalam membagi dan mengkoordinasikan tugas sehingga bawahan sering mengeluh. Tidak mampu membagi dan mengkoordinasikan tugas sehingga selalu terjadi keluhan bawahan.

A B C D E A B C

Selalu tepat sasaran, sehingga bawahan dapat bekerja efektif. Mampu menjadikan bawahan bekerja sesuai target. Kurang dimengerti sehingga bawahan tetap melakukan penyimpangan. Tidak dimengerti, sehingga bawahan minim perbaikan. Tidak memotivasi, pengarahan dan melatih. Sangat mampu, bila terjadi penyimpangan dan segera diperbaiki. Mampu melakukan pengawasan tetapi lambat melakukan perbaikan. Cukup mampu melakukan pengawasan walau kadang terjadi keluhan/komplin.

D

Kurang mampu melakukan pengawasan, sering terjadi kesalahan yang sama. Tidak mampu melakukan pengawasan karena kadang terjadi komplin yang tidak mampu menyelesaikannya.

A B C D E A B C D E A

8 KETELADANAN.

Kurang mampu membuat konsep yang tepat dan cepat. Tidak mampu membuat konsep yang tepat.

Dalam membagi dan mengkoordinasikan tugas kadang kurang tepat dan menimbulkan keluhan bawahan.

E

6 MENYELESAIKAN MASALAH.

Sangat mampu membuat konsep dengan tepat dan cepat. Mampu membuat konsep dengan tepat walapun terkadang lambat. Cukup mampu membuat konsep dengan tepat namun lambat.

C

E

4 MEMOTIVASI, MENGARAHKAN DAN MELATIH.

MASA KERJA : __________ KRITERIA PENILAIAN KRITERIA

Sangat mampu, setiap masalah dapat diselesaikan dengan tepat. Mampu menyelesaikan masalah walau lambat tetapi tepat. Cukup mampu karena masalah tidak menimbulkan komplin. Kurang mampu karena lambat dan terjadi komplin. Tidak mampu, tidak berusaha mencari solusi. Mampu mengendalikan tim kerja yang sangat harmonis. Dalam tim kerja kadang-kadang terjadi disharmonis, tetapi mampu diselesaikan tanpa campur tangan atasan. Dalam tim kerja kadang-kadang terjadi disharmonis/konflik dan penyelesaiannya memerlukan bantuan atasan. Dalam tim kerja terjadi disharmonis yang tidak dapat diselesaikan tetapi tidak mengganggu mutu pelayanan. Dalam tim kerja terjadi disharmonis yang tidak dapat diselesaikan dan mengganggu mutu pelayanan. Selalu mencontohkan dengan konsisten, mematuhi setiap peraturan rumah sakit.

B

Kadang tidak konsisten terhadap peraturan rumah sakit, tapi ada informasi.

C

Tidak konsisten terhadap peraturan rumah sakit tanpa informasi.

D E A B C D E

Tidak konsisten dan tidak memperbaiki diri. Tidak konsisten, tidak memperbaiki diri dan masa bodoh. Selalu membuat laporan dengan rutin dan lengkap. Selalu membuat laporan dengan rutin tetapi tidak lengkap. 9 PELAPORAN. Membuat laporan tidak rutin tetapi lengkap. Membuat laporan tidak rutin dan tidak lengkap. Tidak membuat laporan. DATA KEPERSONALIAAN TANDA TANGAN PENILAI Penetapan Rank PENILAI I PENILAI II Sakit : ………Hari SP I = …. Kali, Tgl A = 90-100 Ijin : ……… Hari SP II = …. Kali, Tgl B = 80-89 Mangkir : ……… Hari SP III = …. Kali, Tgl C = 60-79 DT : ……… Hari D = 50-59 PC : ……… Hari E = < 50

ERJA : __________ ILAIAN

aya yang terbaik.

kan penyimpangan.

g terjadi komplin

MANAJER BAGIAN : ________ NILAI I II AKHIR NILAI

TOTAL PENGURANGAN NILAI AKHIR DGN HURUF

FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI TAHUN 2016 NAMA : ______________ NO

NIK : __________

UNSUR PENILAIAN

JABATAN : _________ TOTAL SKORE

A B 1 INOVASI DAN ATAU IDE PERBAIKAN.

10

2 KEMAMPUAN KONSEPTUAL.

10

3 MEMBAGI DAN MENGKOORDINASIKAN TUGAS.

10

C D E A B C D E A B C D E

4 MEMBIMBING DAN MENGARAHKAN BAWAHAN.

10

5 PENGAWASAN.

15

A B C D E A B C D E

6 MENYELESAIKAN MASALAH.

7 PENCAPAIAN TARGET TAHUNAN.

15

10

A B C D E A B C D E A B

8 KETELADANAN.

15

C D E

KRITERIA PENILAIAN KRITERIA Ada gagasan baru yang dilaksanakan dan menguntungkan. Ada gagasan baru dan dilaksanakan tetapi tidak menguntungkan. Ada gagasan baru tetapi sulit untuk dilaksanakan. Ada gagasan baru tetapi tidak dilaksanakan. Tidak ada gagasan baru. Sangat mampu membuat konsep dengan tepat dan cepat. Mampu membuat konsep dengan tepat walaupun terkadang lambat. Cukup mampu membuat konsep dengan tepat namun lambat. Kurang mampu membuat konsep yang tepat dan cepat. Tidak mampu membuat konsep yang tepat. Sangat mampu membagi dan mengkoordinasikan tugas dengan tepat. Mampu membagi dan mengkoordinasikan tugas walau kadang kurang tepat tetapi tidak ada keluhan bawahan. Dalam membagi dan mengkoordinasikan tugas kadang kurang tepat dan menimbulkan keluhan bawahan. Kurang mampu dalam membagi dan mengkoordinasikan tugas sehingga bawahan sering mengeluh. Tidak mampu membagi dan mengkoordinasikan tugas sehingga selalu terjadi keluhan dari bawahan. Selalu tepat sasaran, sehingga bawahan bekerja efektif. Mampu menjadikan bawahan bekerja sesuai target. Kurang dimengerti sehingga bawahan tetap melakukan penyimpangan. Tidak dimengerti bawahan sehingga minim perbaikan. Tidak melakukan bimbingan dan pengarahan. Sangat mampu, bila terjadi penyimpangan segera diketahui dan diperbaiki. Mampu melakukan pengawasan tetapi lambat melakukan perbaikan. Cukup mampu melakukan pengawasan walau kadang terjadi keluhan/komplin. Kurang mampu melakukan pengawasan, sering terjadi kesalahan yang sama. Tidak mampu melakukan pengawasan karena kadang terjadi komplin yang tidak mampu menyelesaikannya. Sangat mampu, setiap masalah dapat diselesaikan dengan tepat. Mampu menyelesaikan masalah walaupun lambat tetapi tepat. Cukup mampu karena masalah tidak menimbulkan komplin. Kurang mampu karena lambat dan terjadi komplin. Tidak mampu, tidak berusaha mencari solusi. Melebihi target yang ditentukan. Target tercapai sesuai dengan yang ditentukan ( 100 % ). Target tercapai 80 % atau lebih dari yang ditentukan. Target tercpai 60 % - 79 % dari yang ditentukan. Target tercapai < 60 %. Selalu mencontohkan dengan konsisten mematuhi setiap peraturan rumah sakit. Kadang tidak konsisten terhadap peraturan rumah sakit, tapi ada informasi. Tidak konsisten terhadap peraturan rumah sakit dan tidak ada informasi. Tidak konsisten dan tidak melakukan perbaikan. Tidak konsisten, tidak melakukan perbaikan dan bersikap

9 PELAPORAN.

5

A B C D E

DATA KEPERSONALIAAN Sakit Ijin Mangkir DT PC

: ………Hari : ……… Hari : ……… Hari : ……… Hari : ……… Hari

SP I = …. Kali, Tgl ………… SP II = …. Kali, Tgl ……….. SP III = …. Kali, Tgl ………..

masa bodoh. Selalu membuat laporan dengan rutin dan lengkap. Selalu membuat laporan dengan rutin tetapi tidak lengkap. Membuat laporan tidak rutin tetapi lengkap. Membuat laporan tidak rutin dan tidak lengkap. Tidak melakukan pelaporan. TANDA TANGAN PENILAI Penetapan Rank PENILAI I PENILAI II A = 90-100 B = 80-89 C = 60-79 D = 50-59 E = < 50

PENGELOLA

MASA KERJA : _ BAGIAN : ________ NILAI I II AKHIR NILAI 10 8 6 4 2 10 terkadang lambat. 8 6 4 2 tugas dengan tepat. 10 8

ILAIAN

dang kurang tepat

ugas sehingga selalu

akukan penyimpangan.

elakukan perbaikan.

6 4 2 10 8 6 4 2 10 8 6 4 2 10 8 6 4 2 10 8 6 4 2 10 8 6 4 2

N PENILAI

10 8 6 4 2 TOTAL PENGURANGAN NILAI AKHIR DGN HURUF

FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI TAHUN 2016 NAMA : ______________ NO

UNSUR PENILAIAN

NIK : __________JABATAN : _________ TOTAL SKORE

A B 1 PENDISTRIBUSIAN TUGAS.

C D E

2 BIMBINGAN/PENGARAHAN.

A B C D E A

3 PENGAWASAN.

4 MENYELESAIKAN MASALAH.

5 LAPORAN.

6 KERJASAMA TIM.

7 TANGGUNGJAWAB DAN LOYALITAS.

B C D E A B C D E A B C D E A B C D E A B C D E

8 KEJUJURAN.

A B C D E

MASA KERJA : __________ KRITERIA PENILAIAN KRITERIA

Sangat mampu medistribusikan tugas dengan tepat. Mampu mendistribusikan tugas walaupun kadang tidak tepat, tetapi bawahan tidak mengeluh. Pendistribusian tugas kadang-kadang tidak tepat dan menimbulkan keluhan bawahan. Kurang mampu mendistribusikan tugas sehingga bawahan sering mengeluh. Tidak memiliki kemampuan mendistribusikan tugas sehingga selalu terjadi keluhan dari bawahan. Sangat mampu, bawahan bekerja selalu sesuai prosedur. Mampu, bawahan bekerja tidak menimbulkan komplin. Cukup mampu, bawahan kadang menyalahi prosedur namun tidak ada komplin. Kurang mampu, bawahan bekerja tidak sesuai prosedur. Tidak memahami dan atau tidak melakukan bimbingan/pengarahan. Sangat mampu, jika terjadi kesalahan segera diketahui dan diperbaiki. Mampu melakukan pengawasan tetapi lambat melakukan perbaikan. Cukup mampu melakukan pengawasan walau kadang terjadi komplin. Kurang mampu melakukan pengawasan sering terulang kesalahan yang sama. Tidak mampu melakukan pengawasan karena terjadi tuntutan ganti rugi. Setiap masalah dapat diselesaikan dengan cepat dan tepat . Penyelesaian masalah kadang lambat tapi tepat. Penyelesaian masalah kadang lambat tapi sebelum terjadi komplin. Penyelesaian masalah kadang dilakukan setelah ada komplin. Tidak mampu menyelesaikan setiap masalah yang terjadi. Selalu membuat laporan dengan rutin dan lengkap. Selalu membuat laporan dengan rutin tetapi tidak lengkap. Membuat laporan tidak rutin tetapi lengkap. Membuat laporan tidak rutin dan tidak lengkap. Tidak melakukan pelaporan. Kesadaran kerja tim tinggi dan menerapkannya. Mampu bekerjasama baik internal maupun eksternal. Kurang mampu bekerja sama baik internal maupun eksternal. Tidak bisa bekerja secara internal. Tidak berhasil dibimbing untuk mampu bekerjasama. Sangat cepat merespon sesuatu dengan tuntas, baik tugasnya maupun bukan. Segera merespon sesuatu, baik tugasnya maupun bukan dan memperbaiki serta melaporkan. Lambat merespon tugas apalagi bukan tugasnya namun melaporkannya. Lambat merespon tugas dan tidak melaporkannya. Kurang peduli terhadap tugasnya apa lagi terhadap permintaan bantuan. Tidak pernah menyalahgunakan wewenang. Pernah menyalahgunakan wewenang tetapi tidak mengulanginya lagi. Pernah mengulangi penyalahgunaan wewenang yang sama. Pernah mengulangi penyalahgunaan wewenang yang berbeda. Penyalahgunakan wewenang menjadi hal yang biasa.

A B 9 KETELADANAN.

Sakit Ijin Mangkir DT PC

C D E

Selalu mencontohkan dengan konsisten, mematuhi setiap peraturan rumah sakit. Kadang tidak konsisten terhadap peraturan rumah sakit, tapi ada informasi. Tidak konsisten terhadap peraturan rumah sakit tanpa informasi.

Tidak konsisten dan tidak memperbaiki diri. Tidak konsisten, tidak memperbaiki diri dan masa bodoh. DATA KEPERSONALIAAN TANDA TANGAN PENILAI Penetapan Rank PENILAI I PENILAI II : ………Hari SP I = …. Kali, Tgl A = 90-100 : ……… Hari SP II = …. Kali, Tgl B = 80-89 : ……… Hari SP III = …. Kali, Tgl C = 60-79 : ……… Hari D = 50-59 : ……… Hari E = < 50

ERJA : __________ ILAIAN

g terjadi komplin.

i tuntutan ganti rugi.

engulanginya lagi.

LEADER BAGIAN : ________ NILAI I II AKHIR NILAI

TOTAL PENGURANGAN NILAI AKHIR DGN HURUF

FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI TAHUN 2016 NAMA : ______________ NO

NIK : __________JABATAN : _________

UNSUR PENILAIAN

TOTAL SKORE

A B C

1 KOPETENSI.

D E A 2 TANGGUNGJAWAB DAN LOYALITAS.

B C D E

3 PENERAPAN

4 TATA

7 S.

TERTIB KERJA.

5 KEJUJURAN.

6 KERJASAMA

TIM.

7 PENCEGAHAN

KOMPLIN.

A B C D E A B C D E A B C D E A B C D E A B C D E

8 PRESTASI

KERJA.

9 KEHADIRAN.

A B C D E

MASA KERJA : __________ KRITERIA PENILAIAN KRITERIA Menguasai 90 % - 100 % dari jumlah item kemampuan profesi. Menguasai 80 % - 89 % dari jumlah item kemampuan profesi. Menguasai 60 % - 79 % dari jumlah item kemampuan profesi. Menguasai 50 % - 59 % dari jumlah item kemampuan profesi. Menguasai < 50 % dari jumlah item kemampuan profesi. Sangat cepat merespon sesuatu dengan tuntas, baik tugasnya maupun bukan. Segera merespon sesuatu, baik tugasnya maupun bukan dan memperbaiki serta melaporkan. Lambat merespon tugas apalagi bukan tugasnya namun melaporkannya. Lambat merespon tugas dan tidak melaporkannya. Kurang peduli terhadap tugasnya apa lagi terhadap permintaan bantuan. Penerapkan 7 S dengan sempurna dan dilakukan rutin. Penerapkan 7 S dengan sempurna tetapi tidak rutin. Penerapkan 7 S belum sempurna tetapi dilakukan dengan rutin. Penerapkan 7 S belum sempurna dan tidak rutin. Tidak menerapkan 7 S. Tata tertib kerja dipatuhi dengan sangat baik. Tata tertib kerja dipatuhi dengan baik. Pernah melanggar tata tertib kerja tetapi tidak mengulanginya lagi. Pernah berulang kali melakukan pelanggaran yang berbeda. Pernah berulang kali melakukan pelanggaran baik yang sama maupun yang berbeda. Tidak pernah menyalahgunakan wewenang. Pernah menyalahgunakan wewenang tetapi tidak mengulanginya lagi. Pernah mengulangi penyalahgunaan wewenang yang sama. Pernah mengulangi penyalahgunaan wewenang yang berbeda. Penyalahgunakan wewenang menjadi hal yang biasa. Kesadaran kerja tim tinggi dan menerapkannya. Mampu bekerjasama baik internal maupun eksternal. Kurang mampu bekerja sama baik internal maupun eksternal. Tidak bisa bekerja secara internal. Tidak berhasil dibimbing untuk mampu bekerjasama. Tidak pernah ada komplin pelayanan dari pasien. Pernah ada komplin pelayanan tetapi tidak terulang kembali komplin yang sama. Pernah ada komplin pelayanan secara berulang tetapi berbeda masalah. Pernah ada komplin yang sama lebih dari satu kali. Berulang kali terjadi komplin pelayanan, baik masalah yang sama maupun berbeda. Hasil kerja sering mencapai lebih dari yang ditargetkan/distandarkan. Hasil kerja selalu sesuai dengan yang ditargetkan/distandarkan. Hasil kerja kadang-kadang tidak sesuai dengan target/standar. Hasil kerja sering tidak sesuai dengan target/standar. Hasil kerja selalu tidak sesuai dengan target/standar.

DATA KEPERSONALIAAN Sakit Ijin Mangkir DT PC

: ………Hari : ……… Hari : ……… Hari : ……… Hari : ……… Hari

Penetapan Rank SP I = …. Kali, Tgl A = 90-100 SP II = …. Kali, Tgl B = 80-89 SP III = …. Kali, Tgl C = 60-79 D = 50-59 E = < 50

TANDA TANGAN PENILAI PENILAI I PENILAI II

PEGAWAI PELAKSANA

ERJA : __________ ILAIAN

BAGIAN : ________ NILAI

mun melaporkannya.

permintaan bantuan.

ang sama maupun

engulanginya lagi.

kembali komplin

kan/distandarkan.

I

NILAI II AKHIR

TOTAL PENGURANGAN NILAI AKHIR DGN HURUF

FORMULIR EVALUASI KINERJA PEGAWAI RUMAH SAKIT KARYA MEDIKA I PERIODE : 1 JANUARI 2015 S.D 31 DESEMBER 2015

PEGAWAI PELAKSANA (Tenaga Medis, Keperawatan, dan Kesehatan Lainny Nama Lengkap Bag./Bid./Inst./Unit/Ruang Jabatan/ Fungsi Tanggal Penilaian

: : : :

KRITERIA PENILAIAN KRITERIA A Menguasai 90 % - 100 % dari jumlah item kemampuan profesi. B Menguasai 80 % - 89 % dari jumlah item kemampuan profesi. 1 KOMPETENSI. 15 C Menguasai 60 % - 79 % dari jumlah item kemampuan profesi. D Menguasai 50 % - 59 % dari jumlah item kemampuan profesi. E Menguasai < 50 % dari jumlah item kemampuan profesi. A Sangat cepat merespon suatu dengan tuntas, baik tugasnya maupun bukan tugasnya. 2 TANGGUNGJAWAB B Segera merespon sesuatu tugas, baik tugasnya maupun bukan dan DAN LOYALITAS. 10 melaporkannya. C Lambat merespon tugas apalagi bukan tugasnya tapi melaporkannya. D Lambat merespon tugas dan tidak melaporkannya. E Kurang peduli terhadap tugasnya apa lagi terhadap permintaan bantuan atasan atau pihak lain. A Penerapkan 7 S dengan sempurna dan dilakukan rutin. B Penerapkan 7 S dengan sempurna tetapi tidak rutin. 3 PENERAPAN 7 S. 10 C Penerapkan 7 S belum sempurna tetapi dilakukan dengan rutin. D Penerapkan 7 S belum sempurna dan tidak rutin. E Tidak menerapkan 7 S. A Tata tertib kerja dipatuhi dengan sangat baik. B Tata tertib kerja dipatuhi dengan baik. 4 TATA TERTIB KERJA. 10 C Pernah melanggar tata tertib kerja tetapi tidak mengulanginya lagi. D Pernah berulang kali melakukan pelanggaran yang berbeda. E Pernah berulang kali melakukan pelanggaran baik yang sama maupun yang berbeda. A Tidak pernah menyalahgunakan wewenang. B Pernah menyalahgunakan wewenang tetapi tidak mengulanginya lagi. 5 KEJUJURAN. 10 C Pernah mengulangi penyalahgunaan wewenang yang sama. D Pernah mengulangi penyalahgunaan wewenang tetapi masalah yang berbeda. E Penyalahgunaan wewenang menjadi hal yang biasa. A Kesadaran kerja tim tinggi dan menerapkannya. B Mampu bekerjasama baik internal maupun eksternal. 6 KERJASAMA TIM. 5 C Mampu bekerja sama secara internal tetapi tidak mampu secara eksternal. D Tidak bisa bekerja secara internal dan eksternal. E Tidak bisa dibimbing untuk mampu bekerjasama. A Tidak pernah ada komplin pelayanan dari pelanggan karena kelalaian/kesalahannya B Pernah ada komplin pelanggan karena kelalaian/kesalahannya tetapi tidak terulang lagi kesalahan yang sama. 7 PENCEGAHAN KOMPLIN. 10 C Pernah ada komplin pelanggan karena kelalaian/kesalahannya secara berulang tetapi masalah yang berbeda. D Pernah ada komplin pelanggan karena kelalaian/kesalahannya lebih dari satu kali. E Berulang kali terjadi komplin pelayanan karena kelalaian/kesalahan nya, baik masalah yang sama maupun berbeda. A Hasil kerja sering mencapai lebih dari yang ditargetkan/distandarkan. B Hasil kerja selalu sesuai dengan yang ditargetkan/distandarkan. 8 PRESTASI KERJA. 10 C Hasil kerja kadang-kadang tidak mencapai target/standar. D Hasil kerja sering tidak mencapai target/standar. E Hasil kerja selalu tidak mencapai target/standar. A Selalu hadir tanpa terlambat dan tanpa pulang cepat. B Jika terlambat atau pulang cepat =-1 per satu kali 9 KEHADIRAN. 20 C Jika Mangkir =-3 per satu kali D Jika Ijin =-2 per satu kali DATA KEPERSONALIAAN TANDA TANGAN PENILAI Penetapan Rank Sakit : ………Hari SP I = …. Kali, Tgl A = 90-100 PENILAI I PENILAI II Ijin : ……… Hari SP II = …. Kali, Tgl B = 80-89 Mangkir : ……… Hari SP III = …. Kali, Tgl C = 60-79 DT : ……… Hari D = 50-59 PC : ……… Hari E = < 50 NO

UNSUR PENILAIAN

TOTAL SKORE

EGAWAI KA I SEMBER 2015

tan, dan Kesehatan Lainnya) Tgl Masuk NIK Masa Kerja Status Kary

: : : :

Tetap / Kontrak

ILAIAN NILAI 15 12 9 6 3 10 8 6 4 2 10 8 6 4 2 10 8 6 4 2

ang sama maupun

10 8 6 4

engulanginya lagi.

2 5 4 3 2 1 10 8 6 4 2

kan/distandarkan.

TOTAL PENGURANGAN NILAI AKHIR DGN HURUF

10 8 6 4 2

I

NILAI II AKHIR

FORMULIR EVALUASI KINERJA PEGAWAI RUMAH SAKIT KARYA MEDIKA I PERIODE : 1 JANUARI 2015 S.D 31 DESEMBER 2015 PEGAWAI PELAKSANA (Non Medis) Nama Lengkap Bag./Bid./Inst./Unit/Ruang Jabatan/ Fungsi Tanggal Penilaian

: : : :

KRITERIA PENILAIAN KRITERIA A Memiliki kemampuan kerja sesuai dengan SPO dan memiliki ide yang cemerlang untuk kemajuan Rumah Sakit. B Memiliki kemampuan kerja sesuai dengan SPO tapi tidak memiliki 1 KEAHLIAN / ide yang cemerlang untuk kemajuan Rumah Sakit. 15 C Kadang melakukan kesalahan kerja walau punya ide yang baik KEMAMPUAN KERJA bagi Rumah Sakit. D Sering melakukan kesalahan kerja dan tidak memiliki ide untuk kemajuan Rumah Sakit. E Bekerja tidak sesuai SPO dan tidak memiliki ide yang baik untuk kemajuan Rumah Sakit. A Sangat cepat merespon suatu dengan tuntas, baik tugasnya maupun bukan tugasnya. 2 TANGGUNGJAWAB B Segera merespon sesuatu tugas, baik tugasnya maupun bukan dan DAN LOYALITAS. 10 melaporkannya. C Lambat merespon tugas apalagi bukan tugasnya tapi melaporkannya. D Lambat merespon tugas dan tidak melaporkannya. E Kurang peduli terhadap tugasnya apa lagi terhadap permintaan bantuan atasan atau pihak lain. A Penerapkan 7 S dengan sempurna dan dilakukan rutin. B Penerapkan 7 S dengan sempurna tetapi tidak rutin. 3 PENERAPAN 7 S. 10 C Penerapkan 7 S belum sempurna tetapi dilakukan dengan rutin. D Penerapkan 7 S belum sempurna dan tidak rutin. E Tidak menerapkan 7 S. A Tata tertib kerja dipatuhi dengan sangat baik. B Tata tertib kerja dipatuhi dengan baik. 4 TATA TERTIB KERJA. 10 C Pernah melanggar tata tertib kerja tetapi tidak mengulanginya lagi. D Pernah berulang kali melakukan pelanggaran yang berbeda. E Pernah berulang kali melakukan pelanggaran baik yang sama maupun yang berbeda. A Tidak pernah menyalahgunakan wewenang. B Pernah menyalahgunakan wewenang tetapi tidak mengulanginya lagi. 5 KEJUJURAN. 10 C Pernah mengulangi penyalahgunaan wewenang yang sama. D Pernah mengulangi penyalahgunaan wewenang tetapi masalah yang berbeda. E Penyalahgunaan wewenang menjadi hal yang biasa. A Kesadaran kerja tim tinggi dan menerapkannya. B Mampu bekerjasama baik internal maupun eksternal. 6 KERJASAMA TIM. 5 C Mampu bekerja sama secara internal tetapi tidak mampu secara eksternal. D Tidak bisa bekerja secara internal dan eksternal. E Tidak bisa dibimbing untuk mampu bekerjasama. A Tidak pernah ada komplin pelayanan dari pelanggan karena kelalaian/kesalahannya B Pernah ada komplin pelanggan karena kelalaian/kesalahannya tetapi tidak terulang lagi kesalahan yang sama. 7 PENCEGAHAN KOMPLIN. 10 C Pernah ada komplin pelanggan karena kelalaian/kesalahannya secara berulang tetapi masalah yang berbeda. D Pernah ada komplin pelanggan karena kelalaian/kesalahannya lebih dari satu kali. E Berulang kali terjadi komplin pelayanan karena kelalaian/kesalahan nya, baik masalah yang sama maupun berbeda. A Hasil kerja sering mencapai lebih dari yang ditargetkan/distandarkan. B Hasil kerja selalu sesuai dengan yang ditargetkan/distandarkan. 8 PRESTASI KERJA. 10 C Hasil kerja kadang-kadang tidak mencapai target/standar. D Hasil kerja sering tidak mencapai target/standar. E Hasil kerja selalu tidak mencapai target/standar. A Selalu hadir tanpa terlambat dan tanpa pulang cepat. B Jika terlambat atau pulang cepat =-1 per satu kali 9 KEHADIRAN. 20 C Jika Mangkir =-3 per satu kali D Jika Ijin =-2 per satu kali DATA KEPERSONALIAAN TANDA TANGAN PENILAI Penetapan Rank Sakit : ………Hari SP I = …. Kali, Tgl A = 90-100 PENILAI I PENILAI II Ijin : ……… Hari SP II = …. Kali, Tgl B = 80-89 Mangkir : ……… Hari SP III = …. Kali, Tgl C = 60-79 NO

UNSUR PENILAIAN

TOTAL SKORE

DT PC

: ……… Hari : ……… Hari

D = 50-59 E = < 50

EGAWAI KA I SEMBER 2015

Tgl Masuk NIK Masa Kerja Status Kary

: : : :

Tetap / Kontrak

ILAIAN NILAI 15 12 9 6 3 10 8 6 4 2 10 8 6 4 2 10 8 6 4 2

ang sama maupun

10 8 6 4

engulanginya lagi.

2 5 4 3 2 1 10 8 6 4 2

kan/distandarkan.

TOTAL PENGURANGAN NILAI AKHIR

10 8 6 4 2

I

NILAI II AKHIR

DGN HURUF

FORMULIR EVALUASI KINERJA PEGAWAI RUMAH SAKIT KARYA MEDIKA I PERIODE : 1 JANUARI 2015 S.D 31 DESEMBER 2015 MANAJER (Kepala Bidang & Kepala Bagian) Nama Lengkap Bag./Bid./Inst./Unit/Ruang Jabatan/ Fungsi Tanggal Penilaian NO

UNSUR PENILAIAN

: : : : TOTAL SKORE

1 KEMAMPUAN KONSEPTUAL.

10

2 PENGELOLAAN SUMBERDAYA.

10

3 MEMBAGI DAN MENGKOORDINASIKAN TUGAS.

5

A B C D E A B C D E A B C D E

4 MEMOTIVASI, MENGARAHKAN DAN MELATIH.

5

5 PENGAWASAN.

A B C D E A B C

15 D E

6 PENYELESAIAN MASALAH.

10

7 KERJASAMA TIM.

10

A B C D E A B C D E A B

8 KETELADANAN.

15 C D E

KRITERIA PENILAIAN KRITERIA Sangat mampu membuat konsep dengan tepat dan cepat. Mampu membuat konsep dengan tepat walapun terkadang lambat. Cukup mampu membuat konsep dengan tepat namun lambat. Kurang mampu membuat konsep yang tepat dan cepat. Tidak mampu membuat konsep yang tepat. Tercapai efisiensi dan efektifitas pemakaian sumber daya. Tercapai efisiensi namun kurang efektif tetap berupaya yang terbaik. Kurang efisien dan tidak efektif, namun tidak berupaya lebih baik. Tidak efisien dan selalu mengeluh atas kekurangan sumber daya. Tidak ada upaya efisiensi penggunaan sumber daya. Sangat mampu membagi dan mengkoordinasikan tugas dengan tepat. Mampu membagi dan mengkoordinasikan tugas walau kadang kurang tepat tetapi tidak ada keluhan bawahan. Dalam membagi dan mengkoordinasikan tugas kadang kurang tepat dan menimbulkan keluhan bawahan. Kurang mampu dalam membagi dan mengkoordinasikan tugas sehingga bawahan sering mengeluh. Tidak mampu membagi dan mengkoordinasikan tugas sehingga selalu terjadi keluhan bawahan. Selalu tepat sasaran, sehingga bawahan dapat bekerja efektif. Mampu menjadikan bawahan bekerja sesuai target. Kurang dimengerti sehingga bawahan tetap melakukan penyimpangan. Tidak dimengerti, sehingga bawahan minim perbaikan. Tidak memotivasi, pengarahan dan melatih. Sangat mampu, bila terjadi penyimpangan dan segera diperbaiki. Mampu melakukan pengawasan tetapi lambat melakukan perbaikan. Cukup mampu melakukan pengawasan walau kadang terjadi keluhan/komplin. Kurang mampu melakukan pengawasan, sering terjadi kesalahan yang sama. Tidak mampu melakukan pengawasan karena kadang terjadi komplin yang tidak mampu menyelesaikannya. Sangat mampu, setiap masalah dapat diselesaikan dengan tepat. Mampu menyelesaikan masalah walau lambat tetapi tepat. Cukup mampu karena masalah tidak menimbulkan komplin. Kurang mampu karena lambat dan terjadi komplin. Tidak mampu, tidak berusaha mencari solusi. Mampu mengendalikan tim kerja yang sangat harmonis. Dalam tim kerja kadang-kadang terjadi disharmonis, tetapi mampu diselesaikan tanpa campur tangan atasan. Dalam tim kerja kadang-kadang terjadi disharmonis/konflik dan penyelesaiannya memerlukan bantuan atasan. Dalam tim kerja terjadi disharmonis yang tidak dapat diselesaikan tetapi tidak mengganggu mutu pelayanan. Dalam tim kerja terjadi disharmonis yang tidak dapat diselesaikan dan mengganggu mutu pelayanan. Selalu mencontohkan dengan konsisten, mematuhi setiap peraturan rumah sakit. Kadang tidak konsisten terhadap peraturan rumah sakit, tapi ada informasi. Tidak konsisten terhadap peraturan rumah sakit tanpa informasi. Tidak konsisten dan tidak memperbaiki diri. Tidak konsisten, tidak memperbaiki diri dan masa bodoh.

9 PELAPORAN.

10

10 PENCAPAIAN TARGET PROGRAM KERJA

10

DATA KEPERSONALIAAN

A B C D E A B C D E

Selalu membuat laporan dengan rutin dan lengkap. Selalu membuat laporan dengan rutin tetapi tidak lengkap. Membuat laporan tidak rutin tetapi lengkap. Membuat laporan tidak rutin dan tidak lengkap. Tidak membuat laporan. Target Program Kerja tercapai 90% - 100% Target Program Kerja tercapai 70% - 89% Target Program Kerja tercapai 60% - 69% Target Program Kerja tercapai 50% - 59% Target Program Kerja tercapai < 50% Penetapan Rank TANDA TANGAN PENILAI

Sakit

: ………Hari

SP I = …. Kali, Tgl …………

A = 90-100

Ijin

: ……… Hari

SP II = …. Kali, Tgl ………..

B = 80-89

SP III = …. Kali, Tgl ………..

C = 60-79

Mangkir

: ……… Hari

DT

: ……… Hari

D = 50-59

PC

: ……… Hari

E = < 50

PENILAI I

KINERJA PEGAWAI ARYA MEDIKA I S.D 31 DESEMBER 2015 ang & Kepala Bagian) Tgl Masuk NIK Masa Kerja Status Kary

KRITERIA PENILAIAN KRITERIA onsep dengan tepat dan cepat. engan tepat walapun terkadang lambat. onsep dengan tepat namun lambat. onsep yang tepat dan cepat.

tifitas pemakaian sumber daya. urang efektif tetap berupaya yang terbaik. fektif, namun tidak berupaya lebih baik. engeluh atas kekurangan sumber daya. penggunaan sumber daya. an mengkoordinasikan tugas dengan tepat. gkoordinasikan tugas walau kadang ada keluhan bawahan. koordinasikan tugas kadang kurang

mbagi dan mengkoordinasikan tugas

: : : :

Tetap / Kontrak NILAI 10 8 6 4 2 10 8 6 4 2 5 4 3 2

n mengkoordinasikan tugas sehingga

1

gga bawahan dapat bekerja efektif. an bekerja sesuai target. a bawahan tetap melakukan penyimpangan. a bawahan minim perbaikan. ahan dan melatih. i penyimpangan dan segera diperbaiki. asan tetapi lambat melakukan perbaikan. pengawasan walau kadang terjadi

5 4 3 2 1 15 12 9

pengawasan, sering terjadi kesalahan

6

engawasan karena kadang terjadi komplin

3

alah dapat diselesaikan dengan tepat. salah walau lambat tetapi tepat. alah tidak menimbulkan komplin. bat dan terjadi komplin. aha mencari solusi. m kerja yang sangat harmonis. adang terjadi disharmonis, tetapi mampu

10 8 6 4 2 10 8

adang terjadi disharmonis/konflik dan kan bantuan atasan. sharmonis yang tidak dapat diselesaikan

6

isharmonis yang tidak dapat diselesaikan

2

an konsisten, mematuhi setiap peraturan

15

hadap peraturan rumah sakit,

12

peraturan rumah sakit tanpa informasi.

mperbaiki diri dan masa bodoh.

4

9 6 3

I

II

NILAI AKHIR

engan rutin dan lengkap. engan rutin tetapi tidak lengkap. in tetapi lengkap. in dan tidak lengkap.

TANDA TANGAN PENILAI PENILAI II

10 8 6 4 2 10 8 6 4 2 TOTAL PENGURANGAN NILAI AKHIR

DGN HURUF

FORMULIR EVALUASI KINERJA PEGAWAI RUMAH SAKIT KARYA MEDIKA I PERIODE : 1 JANUARI 2015 S.D 31 DESEMBER 2015 LEADER (Kepala Instalasi, Kepala Ruang, Koordinator) Nama Lengkap Bag./Bid./Inst./Unit/Ruang Jabatan/ Fungsi Tanggal Penilaian NO

UNSUR PENILAIAN

: : : : TOTAL SKORE

A B 1 PENDISTRIBUSIAN TUGAS.

5

C D E

2 BIMBINGAN/PENGARAHAN.

3 PENGAWASAN.

5

10

4 MENYELESAIKAN MASALAH.

10

5 LAPORAN.

10

6 KERJASAMA TIM.

10

7 TANGGUNGJAWAB DAN LOYALITAS.

10

A B C D E A B C D E A B C D E A B C D E A B C D E A B

8 KEJUJURAN.

15

9 KETELADANAN.

15

C D E A B C D E A B C D E

KRITERIA PENILAIAN KRITERIA Sangat mampu medistribusikan tugas dengan tepat. Mampu mendistribusikan tugas walaupun kadang tidak tepat, tetapi bawahan tidak mengeluh. Pendistribusian tugas kadang-kadang tidak tepat dan menimbulkan keluhan bawahan. Kurang mampu mendistribusikan tugas sehingga bawahan sering mengeluh. Tidak memiliki kemampuan mendistribusikan tugas sehingga selalu terjadi keluhan dari bawahan. Sangat mampu, bawahan bekerja selalu sesuai prosedur. Mampu, bawahan bekerja tidak menimbulkan komplin. Cukup mampu, bawahan kadang menyalahi prosedur namun tidak ada komplin. Kurang mampu, bawahan bekerja tidak sesuai prosedur. Tidak memahami dan atau tidak melakukan bimbingan/pengarahan. Sangat mampu, jika terjadi kesalahan segera diketahui dan diperbaiki. Mampu melakukan pengawasan tetapi lambat melakukan perbaikan. Cukup mampu melakukan pengawasan walau kadang terjadi komplin. Kurang mampu melakukan pengawasan sering terulang kesalahan yang sama. Tidak mampu melakukan pengawasan karena terjadi tuntutan ganti rugi. Setiap masalah dapat diselesaikan dengan cepat dan tepat . Penyelesaian masalah kadang lambat tapi tepat. Penyelesaian masalah kadang lambat tapi sebelum terjadi komplin. Penyelesaian masalah kadang dilakukan setelah ada komplin. Tidak mampu menyelesaikan setiap masalah yang terjadi. Selalu membuat laporan dengan rutin dan lengkap. Selalu membuat laporan dengan rutin tetapi tidak lengkap. Membuat laporan tidak rutin tetapi lengkap. Membuat laporan tidak rutin dan tidak lengkap. Tidak melakukan pelaporan. Kesadaran kerja tim tinggi dan menerapkannya. Mampu bekerjasama baik internal maupun eksternal. Kurang mampu bekerja sama baik internal maupun eksternal. Tidak bisa bekerja secara internal. Tidak berhasil dibimbing untuk mampu bekerjasama. Sangat cepat merespon sesuatu dengan tuntas, baik tugasnya maupun bukan. Segera merespon sesuatu, baik tugasnya maupun bukan dan memperbaiki serta melaporkan. Lambat merespon tugas apalagi bukan tugasnya namun melaporkannya. Lambat merespon tugas dan tidak melaporkannya. Kurang peduli terhadap tugasnya apa lagi terhadap permintaan bantuan. Tidak pernah menyalahgunakan wewenang. Pernah menyalahgunakan wewenang tetapi tidak mengulanginya lagi. Pernah mengulangi penyalahgunaan wewenang yang sama. Pernah mengulangi penyalahgunaan wewenang yang berbeda. Penyalahgunakan wewenang menjadi hal yang biasa. Selalu mencontohkan dengan konsisten, mematuhi setiap peraturan rumah sakit. Kadang tidak konsisten terhadap peraturan rumah sakit, tapi ada informasi. Tidak konsisten terhadap peraturan rumah sakit tanpa informasi. Tidak konsisten dan tidak memperbaiki diri. Tidak konsisten, tidak memperbaiki diri dan masa bodoh.

10 TARGET KERJA

Sakit Ijin Mangkir DT PC

10

DATA KEPERSONALIAAN : ………Hari SP I = …. Kali, Tgl ………… : ……… Hari SP II = …. Kali, Tgl ……….. : ……… Hari SP III = …. Kali, Tgl ……….. : ……… Hari : ……… Hari

A B C D E

Tugas diselesaikan melebihi dari target yang ditentukan Tugas diselesaikan sesuai target yang ditentukan Pelaksanaan tugas lebih banyak tercapai target daripada tidak Pelaksanaan tugas lebih banyak tidak mencapai target daripada yang tercapai Setiap tugas diselesaikan tanpa mencapai target. TANDA TANGAN PENILAI Penetapan Rank A = 90-100 PENILAI I PENILAI II B = 80-89 C = 60-79 D = 50-59 E = < 50

A PEGAWAI DIKA I DESEMBER 2015

g, Koordinator) Tgl Masuk NIK Masa Kerja Status Kary

RIA PENILAIAN ERIA

: : : :

Tetap / Kontrak NILAI 5 4

at dan menimbulkan

3

a bawahan sering mengeluh. ugas sehingga selalu

2 1

mbingan/pengarahan. iketahui dan diperbaiki. melakukan perbaikan. adang terjadi komplin. erulang kesalahan

erjadi tuntutan ganti rugi.

lum terjadi komplin.

a namun melaporkannya.

adap permintaan bantuan.

ak mengulanginya lagi.

tuhi setiap peraturan

t tanpa informasi.

5 4 3 2 1 15 12 9 6 3 10 8 6 4 2 10 8 6 4 2 10 8 6 4 2 10 8 6 4 2 15 12 9 6 3 15 12 9 6 3

I

NILAI II AKHIR

i target daripada yang tercapai TOTAL PENGURANGAN NILAI AKHIR DGN HURUF

10 8 6 4 2

FORMULIR EVALUASI KINERJA PEGAWAI RUMAH SAKIT KARYA MEDIKA I PERIODE : 1 JANUARI 2015 S.D 31 DESEMBER 2015 DIREKSI (Direktur & Para Wakil Direktur) Nama Lengkap Bag./Bid./Inst./Unit/Ruang Jabatan/ Fungsi Tanggal Penilaian NO

UNSUR PENILAIAN

: : : : TOTAL SKORE

1 INOVASI DAN ATAU IDE PERBAIKAN.

10

2 KEMAMPUAN KONSEPTUAL.

10

3 MEMBAGI DAN MENGKOORDINASIKAN TUGAS.

10

A B C D E A B C D E A B C D E

4 MEMBIMBING DAN MENGARAHKAN BAWAHAN.

5

5 PENGAWASAN.

15

A B C D E A B C D E

6 MENYELESAIKAN MASALAH.

15

7 PENCAPAIAN TARGET KUNJUNGAN PASIEN

10

A B C D E A B C D E A B

KRITERIA PENILAIAN KRITERIA Ada gagasan baru yang dilaksanakan dan menguntungkan. Ada gagasan baru dan dilaksanakan tetapi tidak menguntungkan. Ada gagasan baru tetapi sulit untuk dilaksanakan. Ada gagasan baru tetapi tidak dilaksanakan. Tidak ada gagasan baru. Sangat mampu membuat konsep dengan tepat dan cepat. Mampu membuat konsep dengan tepat walaupun terkadang lambat. Cukup mampu membuat konsep dengan tepat namun lambat. Kurang mampu membuat konsep yang tepat dan cepat. Tidak mampu membuat konsep yang tepat. Sangat mampu membagi dan mengkoordinasikan tugas dgn tepat. Mampu membagi dan mengkoordinasikan tugas walau kadang kurang tepat tetapi tidak ada keluhan bawahan. Dalam membagi dan mengkoordinasikan tugas kadang kurang tepat dan menimbulkan keluhan bawahan. Kurang mampu dalam membagi dan mengkoordinasikan tugas sehingga bawahan sering mengeluh. Tidak mampu membagi dan mengkoordinasikan tugas sehingga selalu terjadi keluhan dari bawahan. Selalu tepat sasaran, sehingga bawahan bekerja efektif. Mampu menjadikan bawahan bekerja sesuai target. Kurang dimengerti sehingga bawahan tetap melakukan penyimpangan. Tidak dimengerti bawahan sehingga minim perbaikan. Tidak melakukan bimbingan dan pengarahan. Sangat mampu, bila terjadi penyimpangan segera diketahui dan diperbaiki. Mampu melakukan pengawasan tetapi lambat melakukan perbaikan. Cukup mampu melakukan pengawasan walau kadang terjadi keluhan/komplin. Kurang mampu melakukan pengawasan, sering terjadi kesalahan yang sama. Tidak mampu melakukan pengawasan karena kadang terjadi komplin yang tidak mampu menyelesaikannya. Sangat mampu, setiap masalah dapat diselesaikan dengan tepat. Mampu menyelesaikan masalah walaupun lambat tetapi tepat. Cukup mampu karena masalah tidak menimbulkan komplin. Kurang mampu karena lambat dan terjadi komplin. Tidak mampu, tidak berusaha mencari solusi. Melebihi target yang ditentukan. Target tercapai sesuai dengan yang ditentukan ( 100 % ). Target tercapai 80 % atau lebih dari yang ditentukan. Target tercpai 60 % - 79 % dari yang ditentukan. Target tercapai < 60 %. Selalu mencontohkan dengan konsisten mematuhi setiap peraturan rumah sakit. Kadang tidak konsisten terhadap peraturan rumah sakit,

8 KETELADANAN.

15

C D E

9 PELAPORAN.

Sakit Ijin Mangkir DT PC

: ………Hari : ……… Hari : ……… Hari : ……… Hari : ……… Hari

10

DATA KEPERSONALIAAN SP I = …. Kali, Tgl ………… SP II = …. Kali, Tgl ……….. SP III = …. Kali, Tgl ………..

A B C D E

tapi ada informasi. Tidak konsisten terhadap peraturan rumah sakit dan tidak ada informasi. Tidak konsisten dan tidak melakukan perbaikan. Tidak konsisten, tidak melakukan perbaikan dan bersikap masa bodoh. Selalu membuat laporan dengan rutin dan lengkap. Selalu membuat laporan dengan rutin tetapi tidak lengkap. Membuat laporan tidak rutin tetapi lengkap. Membuat laporan tidak rutin dan tidak lengkap. Tidak melakukan pelaporan. Penetapan Rank TANDA TANGAN PENILAI A = 90-100 PENILAI I B = 80-89 C = 60-79 D = 50-59 E = < 50

NERJA PEGAWAI A MEDIKA I D 31 DESEMBER 2015

Wakil Direktur) Tgl Masuk NIK Masa Kerja Status Kary

KRITERIA PENILAIAN KRITERIA aksanakan dan menguntungkan. ksanakan tetapi tidak menguntungkan. ulit untuk dilaksanakan. dak dilaksanakan.

onsep dengan tepat dan cepat. engan tepat walaupun terkadang lambat. onsep dengan tepat namun lambat. onsep yang tepat dan cepat.

an mengkoordinasikan tugas dgn tepat. gkoordinasikan tugas walau kadang ada keluhan bawahan. koordinasikan tugas kadang kurang

mbagi dan mengkoordinasikan tugas

: : : : Tetap / Kontrak NILAI 10 8 6 4 2 10 8 6 4 2 10 8 6 4

n mengkoordinasikan tugas sehingga

2

gga bawahan bekerja efektif. an bekerja sesuai target. ga bawahan tetap melakukan penyimpangan. sehingga minim perbaikan. n dan pengarahan. i penyimpangan segera diketahui dan

5 4 3 2 1 15

asan tetapi lambat melakukan perbaikan.

pengawasan walau kadang terjadi

12 9

pengawasan, sering terjadi kesalahan

6

engawasan karena kadang terjadi u menyelesaikannya. alah dapat diselesaikan dengan tepat. salah walaupun lambat tetapi tepat. alah tidak menimbulkan komplin. bat dan terjadi komplin. aha mencari solusi.

3

an konsisten mematuhi setiap

15 12 9 6 3 10 8 6 4 2 15

hadap peraturan rumah sakit,

12

gan yang ditentukan ( 100 % ). lebih dari yang ditentukan. dari yang ditentukan.

I

NILAI II AKHIR

peraturan rumah sakit dan

9

melakukan perbaikan. akukan perbaikan dan bersikap

6 3

engan rutin dan lengkap. engan rutin tetapi tidak lengkap. in tetapi lengkap. in dan tidak lengkap.

10 8 6 4 2

TANDA TANGAN PENILAI PENILAI II

TOTAL PENGURANGAN NILAI AKHIR DGN HURUF

FORMULIR PENILAIAN KINERJA STAFF NON MEDIS IDENTITAS PEGAWAI Nama : NIK : Unit Kerja : Masa Kerja : Periode Penilaian :

DATA ABSENSI Mangkir Ijin Sakit Terlambat Pulang Cepat

DAN SANKSI : SP I : SP II : SP III : :

FAKTOR KOMPETENSI

I 1 2 3 4 5 II 1 2 3 4 5 III 1 2 3 4 5 IV 1 2 3 4 5

BOBOT

30% 30% 10% 20% 10%

Kejujuran Internal/Eksternal Disiplin dalam bekerja Keterbukaan dalam mengungkapkan pikiran Konsistensi penerapan budaya kerja 7S Konsisten dan selalu memenuhi janji MOTIVASI UNTUK BERPRESTASI DALAM BEKERJA :

25% 25% 20% 25% 15% 15%

Kemauan dan usaha untuk mencapai hasil maksimal Kesediaan bekerja melampaui tugasnya Kemampuan mengambil langkah praktis Kesediaan memberikan ide, saran dan solusi Sikap proaktif dan kreatif

25%

PENGETAHUAN DAN KETERAMPILAN KERJA :

30% 15% 30% 15% 10%

Penguasaan pengetahuan dan keterampilan sesuai tuntutan pekerjaan. Efisiensi dan efektifitas kerja. Kemampuan aplikatif standar prosedur operasional (SPO) Kemampuan kerjasama dalam tim. Inisitif belajar tentang pengetahuan terkait.

20%

PELAYANAN KEPADA PELANGGAN : Kemampuan memahami kebutuhan pelanggan. Kemampuan membangun hubungan. Kemampuan antisipasi untuk memuaskan pelanggan. Kemampuan merespon dan menyelesaikan keluhan. Kemampuan menarik dan memelihara pelanggan.

PERSONALIA Tanggal

%

30%

UPAYA MEMBANGUN KEPERCAYAAN :

TOTAL ATASAN PENILAI Tanggal

: : :

PENILAI Tanggal

20% 25% 20% 15% 10% 100% PENYESUAIAN NILAI AKHIR DENGAN HURUF

SKORE = Bobot x Nilai x %

MEDIS PENILAIAN A = 4,60 - 5,00 B = 3,60 - 4,59 C = 2,60 - 3,59 D = 1,60 - 2,59 E = 1,00 - 1,59 TARGET NILAI SKORE NILAI

5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5