FORM PENILAIAN KEPTHN CUCI TANGAN.xlsx

FORMULIR PENILAIAN KEPATUHAN CUCI TANGAN PETUGAS MEDIS / DOKTER RS. BRAYAT MINULYA SURAKARTA NO

TGL

NAMA DOKTER

JUMLAH OBYEK DINILAI

BULAN JULI 2015

OLEH : KOMITE PPI RS

KEPATUHAN CUCI TANGAN PADA 5 (LIMA) MOMEN SBLM MENYENTUH PASIEN Y T B S KTRNGAN

SSDH MENYENTUH PSIEN SBLM MLKN TDKN ASPTK STLH BSTHN DGN CIRN PSN Y T B S KTRNGAN Y T B S KTRNGAN Y T B S KTRNGAN

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. Keterangan : B (Benar 6 Langkah) S (Salah 6 Langkah)

Petugas Survey ........................

FORMULIR PENILAIAN KEPATUHAN CUCI TANGAN PETUGAS PARAMEDIS / PERAWAT RS. BRAYAT MINULYA SURAKARTA NO

TGL

NAMA PERAWAT

JUMLAH OBYEK DINILAI

BULAN JULI 2015

OLEH : KOMITE PPI RS

KEPATUHAN CUCI TANGAN PADA 5 (LIMA) MOMEN SBLM MENYENTUH PASIEN Y T B S KTRNGAN

SSDH MENYENTUH PASIEN SBLM MLKN TDKN ASEPTIK STLH BSTHN DG CARN PSN Y T B S KTRNGAN Y T B S KTRNGAN Y T B S KTRNGAN

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. Keterangan : B (Benar 6 Langkah) S (Salah 6 Langkah)

Petugas Survey ........................

FORMULIR PENILAIAN KEPATUHAN CUCI TANGAN PETUGAS NON MEDIS RS. BRAYAT MINULYA SURAKARTA NO TGL

NAMA PETUGAS

JUMLAH OBYEK DINILAI

BULAN JULI 2015

OLEH : KOMITE PPI RS

KEPATUHAN CUCI TANGAN PADA 5 (LIMA) MOMEN SBLM MENYENTUH PASIEN Y T B S KTRNGAN

SSDH MENYENTUH PASIEN SBLM MLKN TDKN ASEPTIK STLH BTK/BRSIN/KE TOILET Y T B S KTRNGAN Y T B S KTRNGAN Y T B S KTRNGAN

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. Keterangan : B (Benar 6 Langkah) S (Salah 6 Langkah)

Petugas Survey

........................

FORMULIR PENILAIAN KEPATUHAN CUCI TANGAN PETUGAS MEDIS / DOKTER RS. BRAYAT MINULYA SURAKARTA NOTANGGA NAMA DOKTER

JUMLAH OBYEK DINILAI

BULAN JUNI 2015

OLEH : KOMITE PPI RS

KEPATUHAN CUCI TANGAN PADA 5 (LIMA) MOMEN SEBELUM MENYENTUH PASIENSESUDAH MENYENTUH PASIESEBELUM MLKN TDKN ASEPTISTLH BSTHN DGN CAIRAN PS YA TDK B S KTRNGAN YA TDK B S KTRNGAN YA TDK B S KTRNGAN YA TDK B S KTRNGAN

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. Keterangan : B (Benar 6 Langkah) S (Salah 6 Langkah)

Petugas Survey

FORMULIR PENILAIAN KEPATUHAN CUCI TANGAN PETUGAS GIZI RS. BRAYAT MINULYA SURAKARTA

BULAN JULI 2015

OLEH : KOMITE PPI RS

NO TGL

NAMA PETUGAS

JUMLAH OBYEK DINILAI

KEPATUHAN CUCI TANGAN PADA 5 (LIMA) MOMEN SBLM MENYNTH ALAT/BHN Y T B S KTRNGAN

SSDH MEMULAI PEKRJAN STLH BEKERJA STLH BTK/BRSIN/KE TOILET Y T B S KTRNGAN Y T B S KTRNGAN Y T B S KTRNGAN

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. Keterangan : B (Benar 6 Langkah) S (Salah 6 Langkah)

Petugas Survey ........................

OLEH : KOMITE PPI RSBM

STLH BRD DI LKGN PASIEN Y T B S KTRNGAN

etugas Survey

......................

OLEH : KOMITE PPI RSBM

STLH BERADA DI LKGN PSN Y T B S KTRNGAN

etugas Survey

......................

OLEH : KOMITE PPI RSBM

SETELAH BRD DI LKGN PSN Y T B S KTRNGAN

etugas Survey

......................

OLEH : KOMITE PPI RSBM

SETELAH BERADA DI LKGN PSN YA TDK B S KTRNGAN

etugas Survey

OLEH : KOMITE PPI RSBM

SETELAH BRD DI LKGN PSN Y T B S KTRNGAN

etugas Survey

......................