Form Pengkajian Resiko Jatuh Pada Anak

ANDHIK

A

 JL. WARUNG WARUNG SILA SILA NO. 8 RT RT 006/RW04 GUDANG GUDANG BARU, BARU, CIGANJUR, CIGANJUR, JAGAKARSA  JAKART  JAKARTA SELAT SELATAN 12630

Nama No. RM Tgl Tgl. Lahir ahir Diagnosa

PENGKAJIAN RISIKO JATUH PASIEN ANAK Humpty Dumpty  Alamat : Tanggal Tanggal Kunjungan : □ Laki aki-la -laki □ Pere eremp mpuuan Ruangan :

: : : :

Jam :

Tanggal Parameter

Kriteria

Skor  

Di !a"ah # tahun

$

# % & tahun

#

& % '# tahun

(

)'# tahun

'

Laki % laki

(

Perempuan

'

Kelainan Neurologi

$

Peru!ahan *alam oksigen +Masalah ,aluran Naas Dehi*rasi  Anemia Anoreksia Anoreksia ,inkop / sakit kepala *ll0

#

Kelainan Psikis / Perilaku

(

Diagnosis Lain

'

Ti*ak sa sa*ar te terha*ap ke keter!atasan

#

Lupa keter!atasan

(

Mengetahui kemampuan *iri

'

mur 

Jenis Kelamin

Diagnosa

1angguan Kogniti 

2aktor  Lingkungan

Respon Terha*ap 5perasi / 5!at Penenang / 6ekAnestesi

Ri"a3at jatuh *ari tempat ti*ur saat !a3i anak Pasien menggunakan alat !antu atau !o4 atau me!el

$ #

Pasien !era*a *i tempat ti*ur

(

Di luar ruang ra"at

'

Dalam ($ jam

#

Dalam $7 jam Ri"a3at Jatuh

(

)$7 jam

'

8erma9am-ma9am o!at 3ang *igunakan : 5!at se*atie +ke9uali pasien ;in  Anti*epresan Laksans / Diuretika 5!at Narkotik

#

,alah satu*ari pengo!atan *i atas

(

Pengo!atan lain

'

SKOR TOTAL Reiko Ren!a" # $%&&

Reiko Tinggi # &' % '(

)ATATAN # • • • • • •

Nilai sesuai item 3ang telah *ise*iakan *an !eri angka pa*a kolom 3ang terse*ia Jumlahkan skor total +resiko ren*ah atau resiko tinggi0 8eri para jika su*ah *ilaksanakan 8eri tan*a + ? 0 pa*a pengisian kolom atau tin*akan 3ang *ilakukan Resiko ren*ah : '&-'' Resiko tinggi : '(-(#

RI.056.11.15RM

:

ANDHIKA  JL. WARUNG SILA NO. 8 RT 006/RW04 GUDANG BARU, CIGANJUR, JAGAKARSA  JAKARTA SELATAN 12630

Nama : No. RM : Tgl. Lahir : Diagnosa :

PENGKAJIAN RISIKO JATUH PASIEN ANAK Humpty Dumpty  Alamat : Tanggal Kunjungan : □ Laki-laki □ Perempuan Ruangan :  TANGGAL

KRITERIA PEMANTAUAN

Resiko Rendah : 7-11 Pastikan te!at tid"# $%o& te#k"n'i (ekatkan%e)dan !astikan %e) te#*an+ka" Pasan+ !en+aan te!at tid"# Posisikan te!at tid"#$%o& !ada !osisi te#endah *ika e"n+kinkan ,in+ki#kan %a#an+ an+ %e#%ahaa te#"taa !ada a)a ha#i Minta !e#set"*"an !asien a+a# )a!" a)a teta! ena)a Pastikan se)a)" ada o#an+ t"a $ ke)"a#+a Pastikan )antai dan a)as kaki tidak )i'in Kont#o)$o%se#asi #"tin o)eh !e#a/at setia!  *a2 3i)a di#a/at da)a ink"%ato#4 !astikan se"a *ende)a te#k"n'i Ed"kasi o#an+t"a$ke)"a#+a Resiko Tin++i : 1 -  Lak"kan tindakan !en'e+ahan se!e#ti ska)a #endah  ska)a 7-112  Te!atkan !asien dikaa# an+ !a)in+ dekat den+an Nurse Station *ika e"n+kinkan2

INITIAL PERAAT

ATATAN : 3e#i tanda 'hek)ist 8 2 *ika !eanta"an s"dah di)aksanakan ses"ai hasi) !eni)aian 8eri para +initial 0 jika su*ah *ilaksanakan sesuai kolom 3ang terse*ia •

Pem!uat Laporan

'.

(.

#.

Para

'.

(.

#.

RI.056.11.15RM