Form Pengkajian Kepwa

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Setting :

Rumah Sakit Ruangan : .........................  No. RM : .........................

Tanggal Pengkajian

: ........ ............. ........

I. Informasi Umum

: : : : : : : :

 Nama %mur Status $erka&inan )gama Pekerjaan Suku  Bangsa )lamat

Masyarakat Puskesmas : .......................  No. Register : ....................... Pukul

: .......... ......... WIB

………………………...............................…………..….... ( L  P ! "oret yang ti#ak $erlu …… tahun Belum lum menikah Menikah 'an 'an#a  u#a …………….................... Pen#i#ikan : ............................................................ …………….................... Pen#a$atan : .. ............................................................ ……………………….... ………………………....………………………..................................…………… RT …. RW ..... esa  *elurahan ......................................................... ............................................................................ ................... *ota  *a+u$aten .......................................................... ........................................................................................ ........................................... .............

In,orman :  Nama : ………………………………………… ……………………………………………...………..….... …...………..….... ( L  P ! "oret yang ti#ak $erlu %mur : …… tahun Pekerjaan : ………………………....……………...………....……………………...………… -u+ -u+ung ungan #en #engan gan $asi $asien en : ………… ……………. …... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... Tinggal serumah #engan $asien : a Ti#ak   )lam )lamat at : .... ...... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .. RT …. RW ..... esa  *elurahan ......................................................... ............................................................................ ................... *ota  *a+u$aten .......................................................... ........................................................................................ ........................................... .............  No Tel$ Tel$  -P : ........................................... ...........................................  ........................................... ......................................................................... ......................................... ........... II. Keluhan Uama

iagnosa 0angguan : Perilaku *ekerasan Resiko Perilaku kekerasan Resiko +unuh #iri -alusinasi ............................................. •

.......................................................... ........................................................................................ ............................................................ ................................ .. .......................................................... ........................................................................................ ............................................................ ................................ .. .......................................................... ........................................................................................ ............................................................ ................................ ..

• • • •

III. FAKTOR PRE!ISPOSISI

/.

Biologik   a. Ri&ayat kesehatan se+elumnya .......................................................... .......................................................................................... .............................................................. ............................................................ ....................................... ......... .......................................................... .......................................................................................... .............................................................. ............................................................ ....................................... .........  +. 0enetik  )#akah anggota keluarga yang mengalami gangguan ji&a -u+ungan keluarga .... ...... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... ...... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... ....

1.

0ejala .... ...... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .. .... ...... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... ..

a

Ri&ayat $engo+atan$era&atan .... ...... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... ...... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... ....

Psikososial a. Pengalaman masa lalu yang ti#ak menyenangkan .......................................................... .......................................................................................... ....................................... ....... .......................................................... .......................................................................................... ....................................... ....... .......................................................... .......................................................................................... ....................................... ....... .......................................................... .......................................................................................... ....................................... ....... .......................................................... .......................................................................................... ....................................... .......

Praktik Profesi Ners Stase Keperawatan Keperawatan Jiwa STIKES Al Irsyad Al Islamiyyah Cilacap Tahun 2!"

Ti#ak 

iagnosa 0angguan : Penatalaksanaan regimen tera$eutik ti#ak e,ekti, : in#i2i#u Penatalaksanaan regimen tera$eutik ti#ak e,ekti, : keluarga .......................................................... •

•

•

.................................................................................................  +. Ri&ayat $enganiayaan Pelaku  %sia *or+an  %sia )niaya 3isik 

Saksi  %sia

)niaya Seksual Penolakan *ekerasan alam *eluarga Tin#ak *riminal 'elaskan : ............................................................................................. .................................................................................................................

iagnosa 0angguan : Men"e#erai #iri Sin#roma $as"atrauma ………………................ • •

". 0enogram

•

iagnosa 0angguan : *o$ing keluarga yang ti#ak e,ekti,  Ine,ekti, $enatalaksanaan regimen tera$eutik  ........................................................ • •

•

Pengam+ilan ke$utusan Pola komunikasi

: ..................................................... : ..............................................................................................................

I". FAKTOR PRESIPITASI

/. Peristi&a yang +aru #ialami #alam &aktu #ekat iagnosa 0angguan : ................................................................................................................. Resiko +unuh #iri ................................................................................................................. Resiko P*  1. Peru+ahan akti2itas hi#u$ sehari4 hari -R ................................................................................................................. ………………................ ................................................................................................................. 5. Peru+ahan ,isik  ............................................................................................................................................................... 6. Lingkungan $enuh kritik  ............................................................................................................................................................... • • • •

". FISIK

/.

Tan#a 7ital

T : ....... N : ....... S : ....... P : .......

1.

%kur

TB : .......

iagnosa 3isik : 0angguan $emenuhan nutrisi: kurangle+ih 0angguan oksigenasi : 2entilasi 0angguan keseim+angan "airan 0angguan rasa nyaman : nyeri 0angguan integritas kulit 8emas  $anik  Resiko tinggi "e#era ......………. • •

5.

*eluhan 3isik :

Turun a

BB : ........ Naik  Ti#ak

'elaskan : ................................................................... .................................................................................... iagnosa *e$era&atan : ............................................

• • • • • •

"I. SOSIA#$KU#TURA#$SPIRITUA#

/.

*onse$ #iri :

iagnosa 0angguan : -arga #iri ren#ah kronis iagnosa Psikososial : 0angguan "itra tu+uh 0angguan $enyesuaian -arga #iri ren#ah situasional •

8itra tu+uh : ........................................................................... ................................................................................................. Praktik Profesi Ners Stase Keperawatan Jiwa STIKES Al Irsyad Al Islamiyyah Cilacap Tahun 2!"

• • • •

................................................................................................. I#entitas : ........................................................................... ................................................................................................. ................................................................................................. Peran : ......................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................... I#eal #iri : ......................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................... -arga #iri : .......................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................... 1.

-u+ungan sosial iagnosa 0angguan : a. 9rang ter#ekat : Isolasi sosial ........................................................................................................... iagnosa Psikososial : ........................................................................................................... -arga #iri ren#ah situasional  +. Peran serta #alam kegiatan kelom$okmasyarakat : ................................................ ............................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................... -am+atan #alam +erhu+ungan #engan orang lain : ............................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................... •

• •

5.

S$iritual : iagnosa 0angguan : a. Nilai #an keyakinan istress s$iritual ........................................................................................................... Risiko #istress s$iritual ........................................................................................................... Mekanisme ko$ing in#i2i#u  +. *egiatan i+a#ah ti#ak e,ekti,  ....................................................................................................... …………………................... ............................................................................................................................................................... ". Pengaruh s$ritual terha#a$ ko$ing in#i2i#u ............................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................... • • •

•

"II. STATUS MENTA#

/.

eskri$si %mum a. Penam$ilan 8ara +er$akaian iagnosa 0angguan : Ti#ak ra$i Ti#ak se$erti +iasanya *urang $era&atan #iri : +er$akaian+erhias Penggunaan $akaian ti#ak sesuai …………………………………………….. 'elaskan ...................................................................   .......................................................................................................................................................... • •

8ara +erjalan #an sika$ tu+uh : 'elaskan ............................................................................................................................................   .......................................................................................................................................................... *e+ersihan : 'elaskan ............................................................................................................................................   .......................................................................................................................................................... ks$resi &ajah #an kontak mata : 'elaskan ............................................................................................................................................   ..........................................................................................................................................................  +. Pem+i"araan 3rekuensi :

8e$at

Lam+at

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iagnosa 0angguan : Isolasi sosial Perilaku kekerasan *erusakan komunikasi 2er+al ................................................ • • • •

7olume : *eras Lem+ut *arakteritik : 0aga$ Inkoherensi   kolalia 'umlah : Mem+isu Bi"ara +erle+ihan 'elaskan : ….…………………………………………………….   .......................................................................................................................................................... ". )kti,itas motorik  Tingkat akti,itas : Letargik 'enis akti,itas : 0rima"en Isyarat tu+uh :   *om$ulsi,

0elisah

Tremor

)gitasi

Tegang iagnosa 0angguan : Isolasi sosial Perilaku kekerasan iagnosa Psikososial : )nsietas ......

Ti"

• •

Manirisme

*ataton

•

Interaksi selama &a&an"ara :   Mani$ulati, Se#ukti,    Mengeluh 8uriga *ontak mata kurang

•

  e,ensi, 

-ati4hati

  )$atis   Ti#ak koo$erati,

Mu#ah tersinggung Bermusuhan

'elaskan : ……….……………......................…......................................................…………..…….   ............................................................................................................................................................. 1.

Status mosi

iagnosa 0angguan : Resiko +unuh #iri Perilaku kekerasan Ber#uka antisi$asi Ber#uka #is,ungsional Sin#roma $aska trauma iagnosa Psikososial : )nsietas •

a. )lam $erasaan Se#ih

*ese$ian Putus asa

•

0em+ira +erle+ihan

Marah )$atis   Som+ong

  8emas Mu#ah terkejut 0ugu$

• • •

0etir  Murung Perasaan melua$ Rasa +ersalah *urang rasa malukurang rasa +ersalah 'elaskan : ……………………………………………….………. ............................................................................................................................................................... • •

iagnosa 0angguan : Isolasi sosial Ber#uka #is,ungsional *e$utusasaan ..............................................

 +. ),ek

atar La+il

•

Tum$ul Ti#ak sesuai

)m+i2alensi

• •

 'elaskan : ……………………………………………….………. ............................................................................................................................................................... •

5.

Perse$si a. -alusinasi Pen#engaran Penge"a$an

Penglihatan Pera+aan

Pen"iuman

iagnosa 0angguan : 0angguan sensori $erse$si : halusinasi ........................................................ • •

'elaskan : ……….………………......................….....................................................…………..……. ...............................................................................................................................................................  +. Ilusi a.'elaskan : …………………………………………………..………………………………………….  +................................................................................................................................................................ ".". e$ersonalisasi 'elaskan : …………………………………………………..…………………………………………. ............................................................................................................................................................... #. erealisasi Praktik Profesi Ners Stase Keperawatan Jiwa STIKES Al Irsyad Al Islamiyyah Cilacap Tahun 2!"

'elaskan : …………………………………………………..…………………………………………. ............................................................................................................................................................... 6.

Proses Pikir   a. Bentuk $ikir  ereisme#ereistik 9tistik Non realistik   'elaskan : ………………………………………………..…………………………………………. ...........................................................................................................................................................  +. )rus $ikir 

3light o, i#eas Inkoherensi Sirkumstatial

Logik 

Logorea

Blo"king Tangensial

Irele2ansi Perse2erasi

'elaskan : …………………………………………………. .............................................................................................. ". Isi $ikir (2er+al mau$un non 2er+al!   3antasi e$ersonalisasi Pho+ia 9+sesi Pikiran magis Pesimistis   Pikiran4hu+ungan I#e +unuh #iri I#e yang terkait I#e untuk mem+unuh Rasa +ersalah yang +erle+ihan

iagnosa 0angguan : 0angguan $roses $ikir  *e+ingungan kronik  *erusakan komunikasi …………………………………... • • • •

Waham   )gama

8uriga Siar $ikir 

Somatik

*e+esaran

 Nihilistik  *ontrol $ikir 

Sisi$ $ikir 

'elaskan : …………………………...………………………. ................................................................................................. ;.

Sensori #an *ognisi

a. Tingkat kesa#aran : *oma Bingung isorientasi orang

Se#asi Stu$or isorientasi &aktu

Mengantuk  isorientasi tem$at

'elaskan : …………………………………………………..…………………………………………. ...............................................................................................................................................................  +. aya Ingat (memory!

)mnesia   'angka  $anjang

-i$eramnesia *on,a+ulasi 'angka $en#ek Saat ini

'elaskan : …………………………………………………..…………………………………………. ............................................................................................................................................................... ". Tingkat konsentrasi #an +erhitung

Mu#ah +eralih

Ti#ak mam$u +erkonsentrasi

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