Form Pengkajian Keperawatan Gawat Darurat

v

RSUD KOTA LANGSA

Nama pasien

:

Tanggal lahir

:

-

Usia :

Nama keluarga

: Ibu kandung:

Ayah:

Pekerjaan

:

No NIK/ SIM/ Passport:

Alamat rumah

:

Jaminan

: � JKN/BPJSK No Kartu

-

Datang tanggal : Kendaraan

-

-

: � Ambulance

Jenis Kunjungan : � Datang sendiri Diantar oleh

� Bebas � Tidak bebas � pangkal lidah jatuh � Sputum � Darah � Spasm � Benda asing Suara nafas: � Normal � Stridor � Tidak ada suara nafas Lain-lain

B. BREATHING 1. Pola nafas : � Apnea � Sesak � Bradipnea � Takipnea � Orthopnea 2. Frekuensi nafas : x/mnt 3. Bunyi nafas : � Veskuler � Wheezing � Stridor � Ronchi 4. Irama nafas : � Teratur � Tidak teratur 5. Tanda distress pernafasan � Penggunaan otot bantu � Retraksi dada/ intercosta � Cuping hidung 6. Jalan pernafasan : � Pernafasan dada � Pernafasan perut Lainnya:

C. CIRCULATION Akral : � Hangat � Dingin Pucat : � Ya � Tidak Sianosis : � Ya � Tidak Pengisian Kapiler: � < 2 detik � > 2 detik 5. Nadi a. Frekuensi : x/mnt b. Irama: � Reguler � Irreguler c. Kekuatan � Kuat � Lemah 6. Tekanan Darah: mmHg 7. Kelembaban Kulit: � Lembab � Kering 8. Turgor � Normal � Kurang Lainnya

Pengkajian Keperawatan IGD

Suami : No HP : � JR

� Umum

� Lainnya :

WIB

� Kendaraan pribadi

� Lainnya

� Rujukan dari Usia :

Isteri :

Thn

� Diantar

Alamat :

Status : Keluarga/polisi/lainnya*

A. AIRWAY

1. 2. 3. 4.

RM

JK : � Lk � Pr

Pukul :

: Nama :



IGD

PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Jl. Jend. A. Yani. No. 1. Kota Langsa Telp. 0641-22051, email: [email protected] www.rsud.langsakota.go.id

Masalah/ Diagnosis Keperawatan

Jalan nafas tidak efektif � Aktual � Resiko

Tindakan Keperawatan � � � � � � � � � �

Bersihkan jalan nafas Memasang collar neck Suction/ penghisapan Melakukan head tilt- chin lift Melakukan jaw thrust Melakukan oro/ nasofaringeal airway Melakukan Heimlick manuver Melakukan posisi nyaman fowler/semi fowler Mengajarkan tekhnik batuk efektif Lainnya:

Masalah/ Diagnosis Keperawatan

ʌʌ Pola nafas tidak efektif � Aktual � Resiko ʌʌ Gangguan pertukaran gas � Aktual � Resiko

Tindakan Keperawatan ʌʌ Observasi frekuensi, irama, kedalaman pernafasan ʌʌ Observasi tanda-tanda distress pernafasan; penggunaan otot bantu; retraksi intercostae; nafas cuping hidung ʌʌ Memberikan posisi semi fowler jika tidak ada kontra indikasi ʌʌ Melakukan fisioterapi dada jika tidak ada kontra indikasi ʌʌ Kolaborasi : ʌʌ Berikan oksigen O² liter/mnt Via: ʌʌ Pemeriksaan AGD ʌʌ Lainnya:

Masalah/ Diagnosis Keperawatan ʌʌ Perfusi jaringan perifer tidak efektif � Aktual � Resiko ʌʌ Defisit volume cairan � Aktual � Resiko



Tindakan Keperawatan ʌʌ Mengakaji nadi : frekuensi, irama dan kekuatan ʌʌ Menilai akral ʌʌ Mengukur TD ʌʌ Memberikan cairan per oral ʌʌ Memonitor perubahan turgor, membran mucosa, dan capillary refill time ʌʌ Mengidentifikasi sumber perdarahan ʌʌ Memberikan penekanan langsung ke sumber perdarahan ʌʌ Memberi posisi shock (tungkai lebih tinggi dari jantung ʌʌ Memasang kateter ʌʌ Memonitor intake-output cairan ʌʌ Kolaborasi ʌʌ Memasang infus IV , cairan sebanyak: cc ʌʌ Transfusi darah : cc ʌʌ Lainnya:

No. Dokumen : 046/IRM/Rev0/2016

1

v

RSUD KOTA LANGSA

Masalah/ Diagnosis Keperawatan

D. DISABILITY

MOTORIC

VERBAL

EYE

Dewasa

Anak-anak

Tindakan Keperawatan

GCS

Spontan Dengan suara Dengan tekanan Tidak terbuka

Spontan Dengan suara Dengan tekanan Tidak terbuka

4 3 2 1

Normal Bingung Berkata-kata Erangan Tidak ada suara Mematuhi perintah Melokalisasi nyeri Fleksi Abnormal fleksi Ekstensi thd nyeri Tidak ada gerakan

Berceloteh Menangis iritasi Menangis thd nyeri Mengerang thd nyeri Tidak ada respon Gerakan spontan Menghindari sentuhan Fleksi Abnormal fleksi Ekstensi thd nyeri Tidak ada gerakan

5 4 3 2 1

V:

6 5 4 3 2 1

M:

ʌʌPerfusi jaringan cereberal

E:

tidak efektif � Aktual

ʌʌ Observasi tingkat kesadaran ʌʌ Mengkaji pupil: isokor, diameter, dan re-

� Resiko

spon cahaya

ʌʌIntolerasi aktifitas � Aktual

ʌʌ Mengukur kekuatan otot

� Resiko

ʌʌKendala komunikasi verbal � Aktual

ʌʌ Mangkaji karakteristik nyeri ʌʌ Meninggikan kepala 15 - 30º jika tidak

� Resiko

ada kontra indikasi

ʌʌKejang ulang

Σ:

ʌʌ Kesadaran: � Compos mentis � Apatis � Somnolen � Sopor � Coma ʌʌ Pupil : ʌʌIsokor � Anisokor Respon cahaya : + / Diameter : O 1 mm O 2 mm O 3 mm O 4 mm ʌʌ Ekstremitas : Sensorik : � Ya � Tidak Motorik : � Ya � Tidak ʌʌ Kekuatan otot :

� Aktual

� Resiko

ʌʌ Kolaborasi

� Penurunan kesadaran � Aktual

ʌʌ Memberikan terapi sesuai indikasi

� Resiko

ʌʌ Lainnya

Masalah/ Diagnosis Keperawatan

E. EXPOSURE 1. Deformitas:

� Tidak � Ya, daerah:

2. Contusion:

� Tidak � Ya, daerah:

3. Abrasi:

� Tidak � Ya, daerah:

4. Penetrasi:

� Tidak � Ya, daerah:

5. Laserasi:

� Tidak � Ya, daerah:

6. Edema:

� Tidak � Ya, daerah:

Tindakan Keperawatan ʌʌ ʌʌ ʌʌ ʌʌ ʌʌ

� Nyeri Skala nyeri :

ʌʌ

� Kerusakan mobilitas fisik � Aktual � Resiko � Kerusakan integritas jaringan � Aktual � Resiko

7. Kedalaman luka : 8. Lainnya :

JAM

TINDAKAN KEPERAWATAN

PARAF

Tanggal

:

Perawat pengkaji

:

Diterima perawat ruang : Tanggal :

JAM

Jam :

ʌʌ ʌʌ ʌʌ ʌʌ

Mengkaji karakteristik nyeri Perawatan luka Hecting Mengajarkan teknik relaksasi Membatasi aktivitas yang meningkatkan nyeri Mengobservasi tanda-tanda adanya sindrome kompartmen (nyeri lokal da­ erah ci­dera, pucat, penurunan mobilitas, penurunan tekanan nadi, nyeri saat bergerak, peruba­han sensori/ baal dan kesemutan Melakukan pembalutan Melakukan pembidaian Kolaborasi : � Analgetik lainnya :

EVALUASI KEPERAWATAN

PARAF

WIB Tanda tangan : Nama dan TTD perawat penerima

-

-



WIB

Jam:

Pengkajian Keperawatan IGD

IGD

PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Jl. Jend. A. Yani. No. 1. Kota Langsa Telp. 0641-22051, email: [email protected] www.rsud.langsakota.go.id



(

No. Dokumen : 046/IRM/Rev0/2016

)

2