Form Pengkajian Kebutuhan Edukasi

RUMAH SAKIT UMUM “Darmayu” Jl. Dr. Sutomo No. 44 – 50 Telp. (0352) 481320, 485999 Fax. (0352) 461253 PONOROGO PENGKAJIAN KEBUTUHAN EDUKASI *) Coret yang tidak dipilih

A. Identitas Pasien a. Nama : ……………………………………………………………………. b. No. RM / Ruang : ……………………………………………………………………. c. Tanggal lahir : ……………………………………………………………………. d. Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………. e. Alamat : ……………………………………………………………………. B. Keyakinan dan nilai-nilai pasien dan keluarga a. Pemahaman akan penyakit yang diderita : .......................................................................................................................................... b. Makanan yang dipantang : .......................................................................................................................................... c. Lain – lain : .......................................................................................................................................... C. Kemampuan membaca : Bisa Membaca Tidak bisa membaca/buta huruf D. Pendidikan : SD SMP SMA Tidak Sekolah Akademi Sarjana Paska Sarjana E. Bahasa sehari-hari : Daerah ........................................... Asing .................................................. Indonesia ( aktif / pasif *). F. Perlu penerjemah Ya, bahasa ........................................... Tidak G. Bahasa isarat : Ya Tidak H. Hambatan belajar : Marah Masalah pendengaran Cemas Gangguan bicara Secara fisiologis tidak dapat belajar Masalah Penglihatan Tidak ditemukan hambatan belajar Tidak ada motivasi belajar Tidak bersedia menerima informasi/pelajaran Sedih I. Cara Belajar yang disukai : Menulis Diskusi Demostrasi Membaca Mendengar Audio Visual/gambar J. Kebutuhan Informasi : Penyakit yang diderita Pola makan/diit Pemeriksaan lanjutan Perubahan aktivitas sehari-hari Tindakan/pengobatan yang diberikan Perawatan setelah di rumah