FORM PENGKAJIAN IGD+ICU

FORMAT PENGKAJIAN DI UNIT GAWAT DARURAT Identitas Klien Nama : Umur : Jenis Kelamin : Agama : Suku / Bangsa : Pendidikan : Pekerjaan : Keluhan Utama / Alasan Masuk :

Alamat : Tanggal Masuk : No. MR : Penanggung jawab : Hubungan dengan Pasien : Ruang : Diagnosa Medis :

Riwayat Alergi : A (Allergi) : M (Medication) : P (Past Illness) : L (Last Meal) : E (Environment): Tingkat Kesadaran : Pengkajian Primer Airway Sumbatan 1. 2. 3. Lain-lain:

Benda asing : Darah : Sputum /Lendir :

Breathing

Sesak nafas dengan : 1. Aktifitas : 2. Tanpa aktifitas : 3. Nafas Cuping Hidung : 4. Menggunakan otot tambahan : 5. Frekuensi Pernafasan (RR) : ...........................x/ menit 6. Irama : 7. Kedalaman : 8. Bunyi nafas tambahan (Ronchi , Wheezing, Creakles) : Lain-lain:

Circulation

1.

Nadi

:................

Irama Denyut Tekanan Darah

: : :

Eksterimitas (hangat/dingan) Warna Kulit Pengisian kapiler Edema

: : : :

...........x/menit 2. 3. 4. mmHg 5. 6. 7. 8. Lain-lain: Disability

1. Alert / Perhatian 2. Voice respon / respon terhadap suara 3. Pain respon / respon terhadap nyeri 4. Unresponsive / tidak berespon 5. Reaksi Pupil 6. GCS Lain-lain:

: : : : : : E........M.........V..........

/

Buku Panduan Stase Keperwatan Gawat Darurat Program Studi Profesi Ners STIKes Guna Bangsa Yogyakarta

Eksposure

1. Pemeriksaan seluruh tubuh disertai tindakan pencegahan hipotermia: 2. Pemeriksaan penunjang yang dilakukan (suhu) : 3. Penyebab kejadian :

Pengkajian Sekunder Riwayat Kesehatan Sekarang :

Riwayat Kesehatan Lalu :

Riwayat Kesehatan Keluarga : Pengkajian Head to Toe Kepala Rambut : Mata

:

Hidung : Telinga : Mulut : Leher Dada Thorak

dan

Abdomen

Ekstremitas

Integumen Pemeriksaan Penunjang & Terapi Medis Radiologi Laboratorium Darah

Pemeriksaan Lain

DOKUMENTASI PROSES KEPERAWATAN

Terapi Medis

Buku Panduan Stase Keperwatan Gawat Darurat Program Studi Profesi Ners STIKes Guna Bangsa Yogyakarta

a.

Data Fokus :

b.

Diagnosa Keperawatan :

c.

Rencana Intervensi :

d.

Implementasi :

e.

Evaluasi :

f.

Rencana Tindak Lanjut :

…………………………………….20…. Perawat / mahasiswa

(…………………………………………..) FORMAT CASE REPORT (ASUHAN KEPERAWATAN) DI HCU/ICU/ICCU Identitas Klien Nama : Umur : Status : Jenis Kelamin : Tanggal Pengkajian : Riwayat Sakit dan Kesehatan Alasan dirawat di HCU/ICU/ICCU:

Agama Alamat Rumah No RM Diagnosa Medis Hari Rawat Ke

: : : : :

Buku Panduan Stase Keperwatan Gawat Darurat Program Studi Profesi Ners STIKes Guna Bangsa Yogyakarta

Riwayat Kesehatan Sekarang :

Riwayat Kesehatan Lalu :

Riwayat Kesehatan Keluarga :

Riwayat Alergi :

Review of System 1. 2. 3. Suhu : °C , Pernafasan : 4. IMT : kg/m2 Sistem Pernafasan 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Lain-lain Masalah Keperawatan Sistem Cardiovaskuler 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Lain-lain Masalah Keperawatan Sistem Neurologis 1. GCS 2. Kesadaran 3. Pupil 4. Refleks  Bisep

Keadaan Umum : Kesadaran : TTV : TD : / x/mnt Berat Badan : Kg.

Pola Nafas Tipe Pernafasa Retraksi dada Nafas Cuping Hidung Nyeri Saat Bernafas Ekspansi Dada Sesak Nafas Batuk Sumbatan Jalan Nafas Bunyi Nafas :

mmHg , Nadi :

Tinggi Badan :

: : : : : : : : : :

: Nyeri Dada Irama Jantung CRT Akral Peningkatan JVP Nyeri Dada Bunyi Jantung

: : : : : : :

: :

: : : :

Eyes :

Motorik :

x/mnt ,

Verbal :

cm

Buku Panduan Stase Keperwatan Gawat Darurat Program Studi Profesi Ners STIKes Guna Bangsa Yogyakarta

 Trisep  Patella  Achilles  Babinsky  Lainnya 5. Koordinasi gerak 6. Pelo 7. Parese dan Plegia 8. Aphasia 9. Kejang Lain-lain

: : : : : : : : : :

Masalah Keperawatan

:

Sistem Persepsi Sensori 1. Mata  Sklera  Konjungtiva  Gangguan Penglihatan  Alat Bantu Penglihatan  Lain-lain 2. Hidung  Epistaksis  Polip  Gangguan penciuman  Lain-lain 3. Telinga  Gangguan pendengaran  Alat Bantu Pendengaran  Sumbatan  Lain-lain Lain-lain Masalah Keperawatan

: : : : : : : : : : : : : : :

Sistem Perkemihan 1. Urine Frekuensi : …………Jumlah : 2. Kateter : 3. Nyeri Tekan : 4. Gangguan berkemih : Lain-lain : Masalah Keperawatan

:

cc

Warna :

Bau :

Buku Panduan Stase Keperwatan Gawat Darurat Program Studi Profesi Ners STIKes Guna Bangsa Yogyakarta

Sistem Pencernaan 1. Bibir 2. Tenggorokan 3. Abdomen 4. Acites 5. Peristaltik usus 6. Nyeri 7. Massa 8. Makan 9. Minum 10. BAB 11. Gangguan rectum Lain-lain

: : : : : : : : : : …… x/hari , Konsistensi : …………… Warna : ……… : :

Masalah Keperawatan

:

Sistem Muskuloskeletal 1. ROM 2. Keseimbangan 3. Nyeri Otot/Tulang 4. Kaku Sendi 5. Alat Bantu Gerak

: : : :

6. Kekuatan Otot : Lain-lain

:

Masalah Keperawatan

:

Sistem Integumen 1. Warna Kulit 2. Turgor 3. Edema 4. Lesi Lain-lain Masalah Keperawatan

: : : : : :

Sistem Reproduksi Laki – Laki / Perempuan (coret salah satu) 1. Kemerahan : 2. Gatal – Gatal : 3. Bengkak : 4. Pus : 5. Kelainan Bawaan : 6. Nyeri : 7. Gangguan Payudara : 8. Masalah Haid dan reproduksi : Lain-lain : Masalah Keperawatan

:



Bau : ……

Tgl

Nama obat

Buku Panduan Stase Keperwatan Gawat Darurat Program Studi Profesi Ners STIKes Guna Bangsa Yogyakarta

Tidur & Istirahat 1. Waktu Tidur 2. Pengantar Tidur 3. Pola Tidur Siang 4. Gangguan Tidur Lain-lain

: : : : :

, Lama Tidur :

Dosis

, Kualitas Tidur :

Masalah Keperawatan : Personal Hyegiene Mandi :

x/hari

Ganti Pakaian : x/hari

Sikat Gigi :

x/hari

Menyisir Rambut : x/hari

Keramas :

hari/sekali

Potong Kuku :

Aktivitas Dasar ADL’S 0 1 2 3 4 Makan / Minum Toileting Berpakaian Mobilisasi Dari Tempat Tidur Berpindah Ambulasi / ROM Ket. 0 : Mandiri, 1 : Di Bantu Alat, 2 : Di Bantu Orang Lain, 3 : Di Bantu Orang & Alat, 4 : Tergantung Total Lain lain : Masalah Keperawatan

:

Psiko – Sosio – Spiritual Hubungan dengan orang lain : Penampilan : Mood : Konsep Diri : Proses Pikir : Orientasi : Kegiatan Ibadah : Terapi / Program Medis

Rute

Buku Panduan Stase Keperwatan Gawat Darurat Program Studi Profesi Ners STIKes Guna Bangsa Yogyakarta

Pemeriksaan Laboratorium & Penunjang Tgl Jenis Pemeriksaan

Result

Range

Interpretasi Hasil

Pemeriksaan Penunjang Lainnya Nama Pemeriksaan 1. EKG

2. Foto Ro-Thorax

3.Head CT-Scan

Tanggal

Hasil

Kesan/Kesimpulan

Buku Panduan Stase Keperwatan Gawat Darurat Program Studi Profesi Ners STIKes Guna Bangsa Yogyakarta

DATA ANALYSIS Hari/tgl/jam

Data focus

Etiologi

Masalah

Kode NANDA

Nama/para f

Prioritas Diagnosa: 1………………………………………………………………….. 2…………………………………………………………………… 3……………………………………………………………………. 4……………………………………………………………………

NURSING CARE PLAN No

Hari/tgl/jam

Diagnosa Keperawatan

Tujuan dan KH

Intervensi

Buku Panduan Stase Keperwatan Gawat Darurat Program Studi Profesi Ners STIKes Guna Bangsa Yogyakarta

Buku Panduan Stase Keperwatan Gawat Darurat Program Studi Profesi Ners STIKes Guna Bangsa Yogyakarta

NURSING IMPLEMENTATION Hari/tgl/jam

No.Diagnos a

Implementasi

Evaluasi formatif/Respon pasien

Nama/paraf

Buku Panduan Stase Keperwatan Gawat Darurat Program Studi Profesi Ners STIKes Guna Bangsa Yogyakarta

NURSING EVALUATION Hari/tgl/jam

Diagnosa Keperawatan

Evaluasi Sumatif

Nama/Paraf

Buku Panduan Stase Keperwatan Gawat Darurat Program Studi Profesi Ners STIKes Guna Bangsa Yogyakarta