Form Pengkajian Gadar 2018-1

 

  Nama

: Ny. W

No RM

Jenis Kelamin : Perempuan Tgl Masuk Jenis Pelayanan

Umur : 65 Tahun

: 22 April 2013

Jam

:

Bedah

Non Bedah

:

Penyakit

Trauma/Ruda Pak Paksa sa

Cara Masuk

:

Sendiri

Rujukan ........... ...................... ..................... .................. ........

Status Psikologis

:

Depresi

Takut

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Petani

 Alasan Datang

: 14.30

Kebidanan

Anak

Agresif

Melukai diri sendiri

Tidak Ada

PRE-HOSPITAL Keadaan Pre Hospital : AVPU :A:1, V: 2, M:2

TD : 180/ 110  mm/Hg

Nadi : 90 x/menit

Suhu Axila : 38,3 oC

Pernafasan :26x/menit

SPO2 : 85 %

Tindakan Pre Hospital : CPR

O2 

Infus

NGT

Nasopharingeal Tube  Tube 

ETT

Suction   Suction

Krikotiroidotomi

BVM

Bidai

Catheter Urine  Urine 

Bebat Tekan

Hecting

Obat ........... ..................... ..................... ............... ....

Lain

PENGKAJIAN TRIAGE Keluhan Utama

: Keluarga mengatakan bahwa pasien sulit bicara

 Anamnesa

: Pasien pulang bek bekerja erja dari sawah sek sekitar itar pukul 13.30 WIB lalu makan siang kemudian tidur, s saat aat

bangun tidur tiba-tiba pasien sulit bicara b icara dan anggota tubuh sebelah k anan tidak bisa digerakkan. Keluarga membawa pasien ke IGD RSUD Pandan Arang Boyolali dengan keluhan pusing, bicara pelo, tubuh lemas, tangan dan kaki kanan tidak bisa digerakkan.

Riwayat Penyakit Dahulu : Keluarga mengatakan bahwa pasien pernah dirawat di rumah sakit beberapa tahun yang lalu karena hipertensi. Riwayat Alergi

:

Tidak

Ada (Jelaskan) : .......... .................... ..................... ...................... ............................ .......................... ..................... ...................... ..........  

A. Airway Paten

Tidak Paten (

Diagnosa Keperawatan :

Snoring

Gargling

Stridor

Benda Asing )

Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif

Lain-lain ................... ............................. ..........

Resiko Gagal Nafas

B. Breathing Irama Nafas

Teratur

Tidak Teratur

Suara Nafas

Vesikuler

Bronchovesikul Bronchovesikuler er

Wheezing

Ronchi

Pola Nafas

Apneu

Dyspnea

Bradipnea

Tachipnea

Retraksi Dada

Cuping hidung

Penggunaan Otot Bantu Nafas Jenis Nafas

Pernafasan Dada

Orthopnea

Pernafasan Perut

Frekuensi Nafas 24 x/menit Diagnosa Keperawatan

Pola Nafas Tidak Efektif

Lainnya : ........... ........................... .......................... ................ ......

C. Circulation  Akral

:

Hangat

Dingin

Pucat :

Ya

Tidak

Sianosis

:

Ya

Tidak

CRT :

2 detik

Tekanan Darah : Perdarahan

180

/110 mmHg

:

Nadi :

Teraba 90 x/m

Tidak Teraba

Ya .......... .................. ........ cc Lokasi Perdarahan : ........... ..................... ..................... ................. ......

 Adanya riwayat kehilangan kehilangan cairan dalam jumlah besar : Kelembaban Kulit :

Lembab

Kering

Turgor

Baik

Kurang

:

Luas Luka Bakar : ........ ...... % Grade : .......... ............... ..... Resiko Dekubitus :

Tidak

Diagnosa Keperawatan :

Diare

Muntah

Tidak

Luka Bakar

Perdarahan

Produksi Urine : .. ............ ................ ...... cc

Ya, lakukan pengkajian dekubitus lebih lanjut Gangguan Perfusi Jaringan Perifer

Gangguan Cairan dan Elektrolit

Resiko Syok Hipovolemik Tingkat Kegawatan :

Merah

Kuning   Kuning

Hijau

Hitam

Jam

: 14.30 WIB

Probolinggo, 30 April 2013 Jam 14.30 WIB

Perawat

(...........................................) Tanda Tangan & Nama Terang  

 

 Berilah tanda ( √ ) pada kolom

untuk pilihan yang sesuai  

PENGKAJIAN LANJUTAN D. Disability  Disability  Tingkat Kesadaran :

Compos Mentis V2

Apatis

Nilai GCS

: E3

Pupil

:

Miosis

Midriasis

Respon Cahaya

:

+

-

Penilaian Ekstremitas : Sensorik Motorik Diagnosa Keperawatan :

Somnolen

Sopor

Coma

M 3.  Diameter

1mm

2mm

3mm

4mm

Ya

Tidak

0

2

Ya

Tidak

0

2

Ketidakefektifan Perfusi Cerebral Intoleransi Aktifitas Komunikasi Verbal

Resiko Jatuh :

Tidak Beresiko/Resiko Jatuh Rendah

Resiko Jatuh Sedang

Resiko Jatuh Tinggi

E. Exposure  Exposure  Pengkajian Nyeri  Apakah ada nyeri :

Ya, skor nyeri GS : ............. ... ..........

Tidak

Lokasi Nyeri

VAS : -

GS :

VAS : 

Penjalaran nyeri :

Ya, sebutkan ......................... ........... ..............

Tidak

Tipe

Akut

Kronik

:

Deskripsi / Karakter : Frekuensi

:

Lama nyeri

:-

Onset

:-

Jarang

Hilang timbul

Terus menerus

*arsir sesuai lokasi nyeri  

Faktor yang memperkuat / memperingan : Gejala penyerta : Luka

:

Ya, Lokasi ............... ............................ ..................... ........  .....

Tidak

Ya

Tidak

Resiko Dekubitus :

Diagnosa Keperawatan :

Nyeri

F. Fahrenheit  Fahrenheit  Suhu Axila

: 36,8 oC

Berat Badan : - kg

Suhu Rectal : -oC Diagnosa Keperawatan :

Hipertermi

Hipotermi

Pemeriksaan Penunjang EKG

:

Laboratorium :

Ada, ........................... ............. ........................... .......................... ...................... .........

Tidak

Ada, dengan hasil pemeriksaan darah, hemoglobin : 11.0 g/dL (N : 12-16 g/dL), LED :

25/mm (N : 0-20 mm). Hitung jenis sel, eosinofil : 0 % (N : 1-3 %), limfosit : 19,1 % (N : 20-40 %), hematokrit : 34.6 % (N : 37-47 %), eritrosit : 3.99 uL (N : 4.2-5.4 uL). GDA

:

Ada, ......................... ............ .......................... ........................... ........................ ..........

Tidak

Radiologi : Ada, dengan hasil : lesi hipodens intraserebral fronto temporal kiri (08-09), struktur mediana di tengah, sistema ventrikel baik, sulci gyri tak prominent, slices interval 10 mm. Kesan : infark serebri fronto temporal kiri.

 

 

Probolinggo, ................. ................................. ................ Jam ............ Perawat

(...........................................) Tanda Tangan & Nama Terang   Berilah tanda ( √ ) pada kolom

untuk pilihan yang sesuai  

PEMERIKSAAN FISIK Anamnesa   : Keluarga mengatakan pusing pasien sudah hilang, pasien tidak bisa bicara dengan jelas dan Anamnesa terdengar seperti meracau, pasien tidak bisa beraktifitas seperti mandi / hygiene, berpakaian / berhias diri, makan / minum (mampu menelan dan mengunyah), dan eliminasi, aktifitas di tempat tidur harus dibantu. Organ

Normal -

Kepala

Leher

Temuan

√ 

-

√ 

-

Thoraks

 Abdomen

Ekstremitas

Tidak

Uji kekuatan otot : tangan kiri dan kaki kiri

 Atas dan

normal

derajat 2, tangan kanan dan kaki kanan derajat

Bawah

dan

0. Pasien terlihat lemah, pergerakan ditempat

terdapat

tidur harus dibantu sepenuhnya oleh keluarga.

kelemahan otot Genetalia

√ 

-

Diagnosa Medis : Stroke Non-Hemoragik (SNH)

Terapi : Nama Obat

Teknik Pemberian

Dosis

Indikasi

 

 

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.  Gangguan perfusi jaringan serebral 2.  Hambatan komunikasi verbal 3.  Hambatan mobilitas fisik di tempat tidur Dx 3

INTERVENSI

JAM

IMPLEMENTASI Merubah posisi miring kanan dan miring kiri minimal setiap 2 jam sekali untuk mencegah terjadinya dekubitus.

Atur posisi Bebaskan jalan nafas

3 1

Auskultasi bunyi nafas

Auskultasi bunyi nafas. Hasil: bunyi nafas vesikuler di lapang paru.

Berikan O2 

Memberikan oksigenasi menggunakan kanul nasal 4 lpm, sesuai advice dokter.

Lakukan suction

1

Kaji frekuensi, kedalaman, suara nafas

1

Lakukan TTV

1 1

Auskultasi suara jantung 

Melakukan pemeriksaan laboratorium dan CT Scan. Hasil: Laboratorium: Pemeriksaaan laboratorium tanggal 23 April 2013, dengan hasil : pemeriksaan darah, hemoglobin : 11.0 g/dL (N : 12-16 g/dL), LED : 25/mm (N : 0-20 mm). Hitung jenis sel, eosinofil : 0 % (N ( N : 1-3 %), limfosit : 19,1 % (N : 20-40 %), hematokrit : 4.6 % (N : 37-47 %), eritrosit : 3.99 uL (N : 4.2-5.4 uL). CT Scan: Pemeriksaan CT Scan tanggal 25 April 2013 dengan hasil : lesi hipodens hipo dens intraserebral fronto temporal kiri (08-09), struktur mediana di tengah, sistema ventrikel baik, sulci gyri tak prominent, slices interval 10 mm. Kesan : infark serebri fronto temporal kiri. Observasi kesadaran. Hasil: GCS: 3,2,3.

Kolaborasi: px EKG, RO, laboratorium, obat

1

Mengobservasi pernafasan pasien. Hasil: Frekuensi: 22 x/menit; kedalaman:normal; suara nafas vesikuler di lapang paru. Observasi TTV pasien. Hasil: TD: 160/100 mmHg; Nadi: 87x/menit; Suhu: 36,7oC; RR:22x/menit. Auskultasi bunyi jantung. Hasil: S1 & S2 tunggal.

Observasi tk kesadaran Observasi warna kulit/mukosa Berikan IVFD

1 3

Observasi intake-output 

Observasi intake dan output.

Berikan pengaman tempat tidur

Memasang rel tempat tidur.

Lakukan debridement Lakukan rawat luka Lakukan bilas lambung

3 1

Pasang Down Cath (DC)

Memasang down catheter.

Pasang NGT

Memasang NGT.

Berikan obat Lakukan hecting Lain-lain .................................... .................................... .................................... .................................... .................................... .................................... .................................... .................................... .................................... .................................... Berilah tanda ( √ ) pada kolom

untuk pilihan yang sesuai  

Perawat,

(..........................................) Tanda Tangan & Nama Terang