FORM PENGKAJIAN Form Nilai Observasi Klinik

Format Pengkajian Keperawatan

Nama

: ....................................

Umur

: .......... thn ............ bln ............. hari; L / P

No. RM : ..................................................................... Beri tanda ( ) pada kolom yang sesuai: Sumber informasi: Tanggal pengkajian: ....... / ......... / 20 ....., Pukul .................  Asal pasien:  Poliklinik  IGD  RR  ICU/HCU. I. RIWAYAT KESEHATAN Keluhan utama: utama: ......................................................................................................................................................................................... Diagnosis Masuk  Masuk  : ................................................................................................................................................................................... Riwayat kesehatan sekarang: sekarang: ................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................. 1. Riwayat medis yang pernah dialami (tandai dialami (tandai yang sesuai): Gangguan jantung Gangguan tiroid Hipertensi Penyakit Autoimun ....................................... Tuberkulosis Hernia (operasi / tdk operasi) Batuk lama Hepatitis A / B / C / D / E   Asma/Bronkhitis/Pneumonia/Emfisema Gangguan saluran cerna dan/atau empedu  Riwayat kecelakaan Diare / Tifoid / Demam berdarah Stroke / Paralisis Gangguan ginjal/prostat/kandung kemih Kejang demam Dialisis  Fraktur / Dislokasi / Artritis/Sendi tak stabil Penyakit Menular Seksual Diabetes Lain-lain ...................................................................................... Dirawat di rumah sakit terakhir kali ............................................................................. Selama .......................... hari, dengan diagnosis penyakit ................................................................................................................................................................... 2. Riwayat Kehamilan: Kehamilan: G .... P .... A .... HPHT ......................................................... Haid: teratur / tdk teratur 3. Kebiasaan: Kebiasaan: Rokok Obat-obatan Alkohol  Ketergantungan obat/alkohol Tdk ada ketergantungan

Format Pengkajian Keperawatan

Nama

: ....................................

Umur

: .......... thn ............ bln ............. hari; L / P

No. RM : ..................................................................... Lidah:bersih Gigi: bersih

 kotor

 hiperemik

luka

 kotor

 karies

 gigi

Faring: pembengkakan tonsil 7.

Leher :

 tidak

pembesaran

8.

Dada:

kelenjar tiroid

 tidak

 Batuk

ada kelainan

ada keluhan

 hemoptisis

palsu

gigi

 gusi

berdarah

 kaku

kuduk

pembesaran

 nyeri

 distensi

kelenjar limfe

dada

 sputum,

vena jugularis

sulit

 stoma

ada

benjolan

menelan

berdebar-debar

 defisiensi

trakea

warna ........................................................

 encer

Chest  Pigeon Chest  Kedalaman .................... Fremitus ................................................ puting

tenggelam  Normopneu

  ...................................................  otot

asesoris

Bunyi Napas :Vesikuler  Bronkovesikuler Ronchi/Rales  wheezing Jantung : ictus cordis, lokasi .................................................................... Bunyi Jantung : S1/S2 murni reguler  ireguler murmur gallop

Stridor

Abdomen:

perut: .............. cm

 Defans  massa  

 Ascites

muscular nyeri

Cekung Cembung  Soepel

tekan

 kental

 Funnel

Tidak Retraksi Dada :  Ya Payudara :  tidak ada kelainan  ada benjolan Pola Napas: Cheynestokes  kusmaul  Apneu

 Datar

 .....................

 hiperemis

Bentuk Dada :  AP/Lat =  Barrel Chest Ekspansi Dada :  Simetris  Tdk simetris

9.

 sakit

 Lingkar

 Distensi

abdomen sonor/hipersonor timpani

 cuping

hidung

 Hepatomegali

Lain-lain ................................................................................................................................................................

Turgor :

 baik

 buruk

Bising usus:

 normal

 tidak

ada

hiperaktif



minimal

Frek ...........x/mnt

Format Pengkajian Keperawatan

Nama

: ....................................

Umur

: .......... thn ............ bln ............. hari; L / P

No. RM : .....................................................................  lurus  lordosis  kifosis skoliosis 12. Punggung: bentuk tulang belakang: Kulit : t.a.k. Lesi/luka, kondisi .....................................................................................................................

Warna:

normal

kemerahan

 pucat

 nyeri

punggung

IV. PENGKAJIAN RISIKO JATUH, INTEGRITAS KULIT, NYERI, LUKA, DAN NEUROSENSORI 1.

a. Risiko Jatuh (Morse Fall Scale)b. Risiko Integritas Kulit(Norton Skin Integrity Risk Assessment) Faktor Risiko

Riwayat jatuh dalam 90 hari terakhir

Skala

Skor  

KRITERIA

0

1

2

Tidak = 0

Mobilitas

Mandiri penuh

Agak terbatas

Sangat terbatas

Ya = 15

Status Mental

Terjaga penuh

Kadang bingung

Sangat bingung

Bed rest /dgn bantuan perawat

0

Status Nutrisi

Tongkat/walker 

15

Baik; habis 75% Cukup; 50-74% Buruk;