Form Penerimaan Laporan Pelanggaran

Model B.1-DD PENERIMAAN LAPORAN Nomor : .............................. ........................................... ............. Nasional

:

Provinsi

:

Kabupaten/Kota

:

Kecamatan

:

Desa/Kelurahan

:

1. Pelapor a. Nama

:

b. Nomor Identitas (KTP/Paspor/SIM)

:

c.

:

Tempat/Tgl Lahir

d. Jenis Kelamin

:

e. Pekerjaan

:

f.

Kewarganeraan

:

g.

Alamat

:

h. No. Telp/HP

:

i.

Fax

:

 j.

E-Mail

:

2. Peristiwa yang dilaporkan a. Peristiwa

:

b. Tempat Kejadian

:

c.

:

Hari dan Tanggal Kejadian

d. Waktu kejadian

:

e. Terlapor

:

f.

Alamat terlapor**

:

g.

No Telp/Hp Terlapor

:

3. Saksi – Saksi – saksi  saksi 1. Nama

:

Alamat**

:

No Telp/HP

:

2. Nama

:

Alamat**

:

No Telp/HP

:

3. Nama

:

Alamat**

:

No Telp/HP

:

4. Bukti-Bukti* a. b. c. d. e.

5. Uraian singkat kejadian

Dilaporkan di

:

Hari dan Tanggal

:

Waktu

:

Saya

menyatakan

bahwa

isi

laporan

ini

adalah

yang

sebenar-benarnya

saya

bersedia

mempertanggungjawabkannnya di hadapan hukum

Penerima Laporan

……………………………………..

Pelapor

………………………….

Diteruskan ke Pengawas Pemilu Hari dan Tanggal

:

Penerima

:

Keterangan: *tidak wajib diisi **jika alamat tempat tinggal lengkap tidak diketahui, cukup disebutkan dusun/desa/kelurahan terlapor.

Model B.2-DD FORMULIR TEMUAN Nomor : ........................................... Nasional

:

Provinsi

:

Kabupaten/Kota

:

Kecamatan

:

Desa/Kelurahan

:

1. Data Pengawas a. Nama

:

b. Nomor Identitas (KTP/Paspor/SIM)

:

c.

:

Tempat/Tgl Lahir

d. Jenis Kelamin

:

e. Pekerjaan

:

f.

Kewarganeraan

:

g.

Alamat

:

h. No. Telp/HP

:

i.

Fax

:

 j.

E-Mail

:

2. Peristiwa yang dilaporkan a. Peristiwa

:

b. Tempat Kejadian

:

c.

:

Hari dan Tanggal Kejadian

d. Waktu kejadian

:

e. Terlapor

:

f.

Alamat terlapor**

:

g.

No Telp/Hp Terlapor

:

3. Saksi – saksi 1. Nama

:

Alamat**

:

No Telp/HP

:

2. Nama

:

Alamat**

:

No Telp/HP

:

3. Nama

:

Alamat**

:

No Telp/HP

:

4. Bukti-Bukti* a. b. c. d. e.

5. Uraian singkat kejadian

Dilaporkan di

:

Hari dan Tanggal

:

Waktu

:

Saya

menyatakan

bahwa

isi

temuan

ini

mempertanggungjawabkannnya di hadapan hukum

Pengawas Pemilu,

……………………………. Penerima Temuan

……………………………..

Keterangan: *Bidang Penanganan Pelanggaran Pemilu

adalah

yang

sebenar-benarnya

saya

bersedia

Model B.3-DD

TANDA BUKTI PENERIMAAN LAPORAN No : ........................................... Telah diterima dari

:

Nama

:

Organisasi

:

Alamat

:

No. Telp/HP

:

Hari dan Tanggal

:

Waktu

:

.

,

**

Diterima Oleh

Penerimaan Laporan

Keterangan : *Sesuai dengan Nomor loporan ** Tempat, tanggal, Bulan, Tahun

Pelapor

Model B.4-DD

TANDA BUKTI PENERIMAAN PENERUSAN TEMUAN No : ........................................... Telah diterima dari Bawaslu/Bawaslu Provinsi/Panwaslu Kabupaten/Kota/Panwaslu Kecamatan/PPL/PPLN** Nama Pengawas Pemilu

:

Organisasi

:

Hari dan Tanggal

:

Waktu

:

.

,

**

Diterima Oleh

Penerimaan Temuan

Keterangan : *Sesuai dengan Nomor formulir temuan ** Tempat, tanggal, Bulan, Tahun

Pengawas Pemilu

BADAN PENGAWAS PEMILIHAN UMUM PROVINSI PAPUA TENGGARA  Model B.5-DD Nomor : ……/Bawaslu Papua/ UND/III/2014 Hal

: Undangan Klarifikasi

Kepada Yth, Sdr. Thomas diTempat 1. Dasar : a. Undang-undang Nomor 15 tahun 2011 tentang penyelenggaraan pemilihan umum. b. Undang-undang Nomor 8 tahun 2012 tentang pemilihan umum Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Daerah dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah c.

Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum nomor 14 tahun 2012 tentang Tata Cara Pelaporan dan Penangganan Pelanggaran Pemilu Anggota DPR, DPD, dan DPRD.

2. Berdasarkan Laporan Nomor 10/LP/Pileg/III/2014, bersama ini kami Bawaslu Provinsi Papua Tenggara mengundang Sdr Thomas untuk member ikan keterangan dalam klarifikasi perihal Laporan Dugaan Pelanggaran Tindak Pidana Pemilu. 3. Klarifikasi akan dilaksanakan pada : a.

Hari dan Tanggal

: Selasa, 22 Maret 2014

b.

Waktu

: pukul 10 WIT

c.

Tempat

: Kantor Bawaslu Provinsi Papua Tenggara

d.

Bertemu dengan

: Ketua Divisi Hukum dan Penanganan Pelanggaran

4. Demikianlah untuk menjadi maklum Papua Tenggara, 21 Maret 2014 BAWASLU PROVINSI PAPUA TENGGARA KETUA,

( JOHANES PURBA )

Keterangan : *Coret yang tidak perlu ** uraikan secara jelas klarifikasi yang akan dilakukan ***Tempat, tanggal, bulan, tahun, disesuaikan ****Sesuai dengan nama lembaga

BADAN PENGAWAS PEMILIHAN UMUM PROVINSI PAPUA TENGGARA 

Model B.6-DD

KLARIFIKASI DI BAWAH SUMPAH Pertanyaan : Apakah Saudara bersedia memberikan klarifikasi dibawah sumpah janji? Jawaban Ya, saya bersedia …………….pada hari ini Kamis tanggal duapuluh empat bulan maret, sekitar pukul Sepuluh WIT, saya Thomas Bersedia bersumpah/berjanji sesuai dengan agama dan kepercayaan yang saya anut, yakni agama Islam terkaid dengan Laporan Dugaan

Tindak Pidana Pemilu Nomor.10/LP/ PILEG/

III/2014. Demi Allah Bahwa saya akan memberikan klarifikasi yang sebenarnya dan tidak lain daripada yang sebenarnya. Demikianlah sumpah saya, akan saya pertanggungjawabkan sesuai tuntunan agama dan kepercayaan yang saya anut. Saya yang bersumpah Rp 6000 (THOMAS)

PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN UMUM KABUPATEN ACEH JAYA  Model B.7-DD

KETERANGAN AHLI DI BAWAH SUMPAH/JANJI Pertanyaan : Apakah Saudara bersedia memberikan keterangan dibawah sumpah janji? Jawaban Ya, saya bersedia/tidak bersedia……………….. ………….pada hari ini …………tanggal…………..bulan ……………, sekitar pukul……………WIB/WITA/WIT, saya ………………………………………………..:………………………:………………………………………. Bersedia bersumpah/berjanji sesuai dengan agama dan kepercayaan yang saya anut, yakni agama…………………….*terkaid dengan………………………………………………..** Demi Allah (bagi yang beragama islam)/ ………………(bagi yang beragama……………………) Bahwa saya akan memberikan keterangan yang sebaik-baiknya dan yang sebenarnya menurut pengetahuan dalam bidang keahliannya. Demikianlah sumpah/janji saya, akan saya pertanggungjawabkan sesuai tuntunan agama dan kepercayaan yang saya anut.

Saya yang bersumpah /berjanji Materai Rp 6000 …………………………………. (nama dan tanda tangan)

PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN UMUM KABUPATEN ACEH JAYA  Model B.8-DD

BERITA ACARA KLARIFIKASI ………….pada hari ini Kamis tanggal duapuluh lima bulan Maret, sekitar pukul 10 WIT, saya Budiman, SH Anggota Bawaslu Provinsi Papua Tenggara dan bertindak atas nama lembaga Bawaslu Provinsi Papua Tenggara telah meminta keterangan dari seseorang yang ber nama : …………………………………………………………………..: Thomas : …..……………………………………………………………… Dilahirkan di Papua Tenggara tanggal Tigabelas bulan Maret tahun Sembilan Belas Delapan Puluh(umur Tiga puluh empat tahun), pekerjaan Wiraswasta, Agama Islam,Kewarganegaraan Indonesia tempat tinggal

di Papua Tenggara

Dia (Thomas)didengar keterangannya sebagai saksi terkait dengan Laporan Dugaan Tindak Pidana Pemilu Nomor. 10/LP/PILEG/III/2014. Atas pertayaan saya, selaku anggota Bawaslu Provinsi Papua Tenggara, yang bersangkutan menjawab serta menerangkan sebagai berikut :

PERTANYATAAN Pertanyaan Pembuka 01. Apakah saudara pada hari ini berada dalam kondisi sehat jasmani dan rohani untuk memberikan keterangan atas jawaban terkait dengan laporan di atas………………………………………………………. …………………………..01. Sehat (Jawaban). ………………………………………………………………………. 02. Apakah pada hari ini (sesuai tanggal, bulan, dan tahun tersebut diatas, saudara bersedia untuk memberikan

keterangan

atau

jawaban

terkait

dengan

adanya

laporan

di

saat

ini

atas?............................................. …………..02. Bersedia (Jawaban)……………………………………………………………………… 03. Mengertikah

saudara

mengapa

dimintai

keterangan

seperti

Jelaskan!........................?......................................03 Mengerti, untuk memeberikan keterangan sebagai saksi terkait dengan laporan di atas,Jawaban)…………………………………………

Pertanyaan Isi (berkaitan dengan Kasus)* 04). Tahukah anda saat ini diajukan oleh pelapor sebagai saksi berkaitan dengan pelanggaran Pemilu?**--------------------------04 Ya, saya tahu Jawaban)……………………………………………………………… 05).

Coba

saudara

ceritakan

kronologis

kejadiaan

yang

dilaporkan

oleh

Sdr.

Petrick

Hokokai? ………………………………………………………………. --------------------------05. Pada waktu tepatnya tanggal 15 maret saya menghadiri pertemuan yang diadakan di Stadion Manggala Bagus yang dilaksanakan oleh Partai Bintang Langit Dapil I Papua Tenggara ,Jawaban)………………………………………………………………

06). Apakah ada Caleg yang hadir pada saat itu? Jawaban)………………………………………………………………. --------------------------06. Ya , ada Jawaban)……………………………………………………………… 07). Siapakah nama Caleg yang hadir tersebut? Jawaban)………………………………………………………………. --------------------------06. Drs. Frans Eduay, Calon Anggota DPR RI dari Partai Bintang Langit Dapil I Papua Tenggara)……………………………………………………………… 08). Siapa saja yang melakukan orasi pada acara tersebut dan berapa orang yang kira- kira hadir? Jawaban)………………………………………………………………. --------------------------08. Yang berorasi hanya Frans Eduay, ada dua orang yang mendampingi yang merupakan

PNS

dan

Kepala

Desa,

pada

waktu

itu

yang

hadir

sekitar

500

orang)………………………………………………………………

Pertayaan Penutup 09). Apakah menurut saudara semua keterangan atau jawaban yang saudara sampaikan sudah benar dan dapat dipertanggungjawabkan didepan hukum?………………………………………………………. …………………………..09. Iya,Jawaban). ………………………………………………………………………. 10).

Apakah

masih

ada

keterangan

lain

atau

keterangan

tambahan

yang

ingin

saudara

sampaikan?..........10. tidak, Jawaban)……………………………………………………………… 11).

Apakah

saudara

bersedia

memberi

keterangan

kembali

apabila

diperlukan?......................................11. ya, Jawaban)………………………………………… 12). Apakah saudara dalam memberi keterangan atau jawaban merasa tertekan atau terpaksa karena tekanan

oleh

pemeriksa

atau

pihak

lain?................................................................................................................................................................ ............................12. Tidak.Jawaban)------------------------------------------------------YANG MEMBERI KETERANGAN,

(THOMAS) Demikianlah berita acara klarifikasi ini dibuat dengan sebenar-benarnya, kemudian ditutup dan ditanda tangan di Kantor Bawaslu Provinsi Papua Tenggara, pada hari Kamis tanggal dua puluh lima tahun dua ribu empat belas. YANG MEMINTA KETERANGAN,

(BUDIMAN,SH)

Model B.9-DD KAJIAN LAPORAN *Nomor

I.

: ...........................................

Nasional

:

Provinsi

:

Kabupaten/Kota

:

Kecamatan

:

Desa/Kelurahan

:

Pokok Masalah

II. Data 1. Pelapor/Pengawas Pemilu**

:

2. Pekerjaan

:

3. Alamat

:

4. Terlapor/Pelaku***

:

5. Tanggal Laporan/Temuan

:

6. Tanggal peristiwa

:

7. Bukti-bukti

:

III. Kajian/Pembahasan 1. Dasar hukum

:

2. Fakta dan keterangan

:

3. Pembahasan/Kajian

:

IV. Kesimpulan

:

V. Rekomendasi

:

…………………., ……………**** PENGAWAS PEMILU……..***** ………………………………………..***** …………………………………….

Setuju ubtuk diteruskan Kepada Rapat Pleno Pengawas Pemilu Keterangan *

Nomor sama dengan form permintaan laporan/Temuan form B.1-DD/B.2.DD

**

Pelapor untuk Laporan Pelanggaran Pemilu, dan Pengawas Pemilu untuk Temuan Dugaan Pelanggaran

*** Terlapor untuk Laporan Pelanggaran Pemilu, dan Pelaku untuk Temuan Dugaan Pelanggaran **** Tempat, tanggal, bulan, tahun ***** Disesuaikan dengan nama lembaga ****** Bidang Penangganan Pelanggaran

Model B.10-DD KOP BAWASLU Nomor : Hal

: Penerusan Pelanggaran Kode Etik Penyelenggaraan Pemilu

Kepada Yth, Ketua Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu ……………………………… di1. Dasar : a. Undang-undang Nomor 15 tahun 2011 tentang penyelenggaraan pemilihan umum. b. Undang-undang Nomor 8 tahun 2012 tentang pemilihan umum Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Daerah dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah c.

Peraturan Badan Pengawan Pemilihan Umum nomo 14 tahun 2012 tentang Tata Cara Pelaporan dan Penangganan Pelanggaran Pemilu Anggota DPR, DPD, dan DPRD.

2. Berdasarkan hasil pemeriksaan dokumen/saksi dan muasyawarah Ketua dan Anggota Bawaslu, maka kasus yang dilaporkan/temuan oleh…………………….dengan Nomor Laporan/Temuan………..*(terlampir) diduga kuat merupakan pelanggaran kode etik peyelenggara Pemilu untuk selanjutnya diteruskan kepada Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu. 3. Demikianlah atas perhatiannya terima kasih …………………….,…………………….. Badan Pengawas Pemilihan Umum KETUA,

………………………………

Keterangan : *Coret yang tidak perlu ** Tempat, tanggal, bulan, tahun,

PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN UMUM KABUPATEN ACEH JAYA  Model B.11-DD Nomor : Hal

: Penerusan Pelanggaran Aministrasi Pemilu

Kepada Yth, Ketua KPU/KPU Provinsi/KPU Kabupaten/KPU Kota/PPK/PPS/PPSLN* ……………………………… di1. Dasar : a. Undang-undang Nomor 15 tahun 2011 tentang penyelenggaraan pemilihan umum. b. Undang-undang Nomor 8 tahun 2012 tentang pemilihan umum Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Daerah dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah c.

Peraturan Badan Pengawan Pemilihan Umum nomo 14 tahun 2012 tentang Tata Cara Pelaporan dan Penangganan Pelanggaran Pemilu Anggota DPR, DPD, dan DPRD.

2. Berdasarkan hasil pemeriksaan dokumen, saksi, kajian dan musyawarah Ketua dan Anggota Pengawas

Pemilu,

maka

kasus

yang

dilaporkan/temuan

Laporan/Temuan………..*(terlampir) merupakan pelanggaran diteruskan

kepada

KPU/KPU

Provinsi/KPU

oleh…………………….dengan

Nomor

administrasi Pemilu, selanjutnya

Kabupaten/KPU

Kota/PPK/PPS/PPSLN*

untuk

ditindanlajuti sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku. 3. Demikian atas perhatiannya diucapkan terima kasih …………………….,…………………….. Ketua Pengawas Pemilu

………………………………

Keterangan : *Coret yang tidak perlu ** Tempat, tanggal, bulan, tahun, ***Disesuaikan dengan nama lembaga

PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN UMUM KABUPATEN ACEH JAYA  Model B.12-DD Nomor : Hal

: Penerusan Pelanggaran Tindak Pidana Pemilu

Kepada Yth, Kapolri/Kapolda/Kapolwitabes/Kapoltabes/Kapolres/Kapolresta/Metro/ Kapolsek/Metro/Kapolsekta* ……………………………… di1. Dasar : a. Undang-Undang No. 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; b. Undang-undang Nomor 15 tahun 2011 tentang penyelenggaraan pemilihan umum. c.

Undang-undang Nomor 8 tahun 2012 tentang pemilihan umum Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Daerah dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah

d. Peraturan Badan Pengawan Pemilihan Umum nomo 14 tahun 2012 tentang Tata Cara Pelaporan dan Penangganan Pelanggaran Pemilu Anggota DPR, DPD, dan DPRD. 2. Berdasarkan hasil pemeriksaan dokumen/saksi dan muasyawarah Ketua dan Anggota Panwaslu Pemilu,

maka

kasus

yang

dilaporkan/ditemukan*

oleh…………………….dengan

Nomor

Laporan/Temuan*………..(terlampir) diduga memenuhi unsur-unsur pelanggaran tindak pidana pemilu,

dan

selanjutnya

diteruskan

kepada

Kapolri/Kapolda/Kapolwitabes/Kapoltabes/Kapolres/Kapolresta/Metro/ Kapolsek/Metro/Kapolsekta* untuk ditindaklanjuti sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. 3. Demikianlah atas perhatiannya terima kasih …………………….,…………………….. Ketua Pengawas Pemilu

………………………………

Keterangan : *Coret yang tidak perlu ** Tempat, tanggal, bulan, tahun, ***Disesuaikan dengan nama lembaga.

PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN UMUM KABUPATEN ACEH JAYA  Model B.13-DD

PEMBERITAHUAN TENTANG STATUS LAPORAN/TEMUAN Berdasarkan hasil penelitian dan pemeriksaan terhadap laporan/temuan yang masuk dna hasil kajian Pengawas Pemilu maka diberitahukan status laporan/temuan sebagai berikut : NO

NAMA PELAPOR/PENGAWAS PEMILU* DAN TERLAPOR/PELAKU

NOMOR LAPORAN /TEMUAN

STATUS LAPORAN /TEMUAN

INSTANSI TUJUAN ALASAN

Keterangan 1. Ditindaklanjuti ke instansi tujuan: a. Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu b. KPU/KPU Provinsi/KPU Kabupaten/Kota** c.

Penyidik di Mabes Polri/Polda/Polwil/Polwiltabes/Polres/Metro/Polsek/Polsekta*

d. Instansi lain 2. Alasan tidak ditindaklanjuti, karena : a. Temuan / Laporan yang diberikan tidak memenuhi syarat formil dan materil pelaporan. b. Temuan / Laporan yang diberikan tidak memenuhi unsur-unsur Pelanggaran Pemilu. c.

Melebihi batas waktu yang ditentukan Undang-Undang

d. Alasan lainnya………….. Diumumkan ……………….,…………..,………**

Pengawas Pemilu…*** CAP ……………………………….. Keterangan *Nama Pelapor bole tidak dicantumkan jika Pelapor meminta namanya dirahasiakan terkait dengan sifat laporan **Coret yang tidak perlu ** Tempat, tanggal, bulan, tahun, ***Disesuaikan dengan nama lembaga.

KETUA BADAN PENGAWAS PEMILIHAN UMUM, Ttd. MUHAMMAD