Form Pendidikan Dan Penyuluhan Pasien

 

PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

DINAS KESEHATAN PUSKESMAS CIJUJUNG  Jl. Raya Galuga Km. 19 Desa Ciuu!g Ke"ama#a! Ci$u!g$ula!g Ci$u!g$ula!g K%&e P%s ' 1(()* Tel+,H+. *-111)/9 e0mail ' +m"iuu!g2gmail."%m

FORM PENYAMPAIAN INFORMASI, PENDIDIKAN DAN PENYULUHAN PASIEN

 NO RM

:

TANGGAL

:

PAHAM NO

URAIAN

YANG DISAMPAIKAN  

1

 Alternatif pelayanan tak mungkin dirujuk  

2

Tindak lanjut saat pemulangan atau rujukan

 YA  YA

TIDAK

TTD PETUGAS

PASIEN PA SIEN

 

Di#e#a+a! &i Ci$u!g$ula! Ci$u!g$ula!g g Pa&a #a!ggal 3333333333333 KEPA4A PUSKESMAS CIJUJUNG5

NAMA JE4AS 6&e!ga! gela78 Pa!ga#