FORM PENDATAAN UMKM.docx

FORMULIR PENDATAAN USAHA MIKRO, KECIL DAN MENENGAH KKN UNDIP TIM II TAHUN 2016  b. Kekayaan Bersih yang Dimiliki [ ] Rp 0 s/d 50.000.000 [ ] Rp 50.000.000 s/d 500.000.000 500.000.000 [ ] Rp 500.000.000 s/d 10.000.000.000 10.000.000.000

Pendata UMKM  Nama :  NIM : Fakultas : Jurusan / Prodi: 1. Profil Umum UMKM a.  Nama Merek / Produk:  b. Kluster

c.  Nama Pemilik d. Alamat a. Jalan  b. RT / RW c. Kelurahan d. Kecamatan e. Kodepos e.  Nomor Telepon f.  Nomor HP g. Email h. Website

:[ [ [ [ [ [ [

]Makanan /Minuman ] Pertanian ] Peternakan ] Bangunan ] Jasa ] Kerajinan ] Tekstil

: : : : : : : : : :

2. Kondisi Usaha Berikan tanda (V) pada kolom yang sudah disediakan a. Omset / Penjualan Per Tahun [ ] Rp. 0 s/d s/d 300.000.000 300.000.000 [ ] Rp 300.000.000 s/d 2.500.000.000 2.500.000.000 [ ] Rp 2.500.000.000 s/d 50.000.000.000 50.000.000.000

c. Tenaga Kerja yang Dimiliki [ ] 1  –  4   4 Orang, Pria : . . . . Org / Wanita : . . . . . Org [ ] 5  –  19   19 Orang, Pria : . . . . Org / Wanita : . . . . . Org [ ] 20  –  99  99 Orang, Pria : . . . . Org / Wanita : . . . . . Org [ ] >100 >100 Orang, Pria : . . . . Org / Wanita : . . . . . Org d. Bahan Baku 1. Bahan Baku berupa : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. Kapasitas :..................... . Memperoleh bahan baku dari : [ ] Desa Sendiri [ ] Luar Desa, Sebutkan . . . . . . . . . . . . . . . . . . e. Pemasaran 1. Cakupan Wlilayah Pemasaran [ ] Desa [ ] Kecamatan [ ] Kabupaten [ ] Nasional [ ] Internasional 2. Jenis Pemasaran yang dilakukan [ ] Penjualan Langsung [ ] Konsinyasi [ ] Online f. Ijin Usaha yang Dimiliki [ ] Surat Keterangan Domisili [ ] NPWP [ ] TDP [ ] PIRT [ ] HALAL [ ] HAKI / HAK ATAS MEREK

[ ] SIUP [ ] SITU [ ] Lainnya, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . g. Permasalahan yang Dihadapi [ ] Pemasaran [ ] Perijinan [ ] Pelatihan [ ] Permodalan [ ] Bahan Baku [ ] Pengembangan Produk [ ] K3 [ ] Kandungan Nutrisi [ ] Pengembangan SDM

3. Analisis