Form Pendataan Kesehatan Lingkungan

 

FORM PENDATAAN KESEHATAN LINGKUNGAN

Nama KK : Alamat : I. IDENTIFIKASI KEPEMILIKAN SARANA AIR BERSIH SARANA AIR BERSIH MEMILIKI S.A.B

YA

TIDAK

II. IDENTIFIKASI KEBIASAAN PENG PENGGUNAAN AIR MANDI / CUCI

SUMUR GALI

MASAK / MINUM

SUMUR POMPA/BOR DANGKAL/DALAM

GOSOK GIGI

PENAMPUNGAN AIR HUJAN

WUDHU

PERLINDUNGAN MATA AIR

LAIN-LAIN

SGL

PERPIPAAN LAIN-LAIN III. IID DENTIFIKASI KE KEPEMILIKAN JJA AMBAN K KE ELUARGA JENIS JAMBAN KELUARGA

YA

TIDAK

I. ID IDENTIFIKASI K KE EBIASAAN B BU UANG A AII KEBIASAAN B.A.B.

MEMILIKI JAMBAN

DI SUNGAI

CEMPLUNG/ PLENGSENGAN TANPA LEHER ANGSA

DI PANTAI / LAUT

CEMPLUNG/ PLENGSENGAN DENGAN LEHER ANGSA

DI EMPANG / KOLAM IKAN

LEHER ANGSA ! SEPTIC TANK ! SUMUR RESAPAN

DI KEBUN / SEMBARANG TEMPAT DI JAMBAN LAIN-LAIN

YA

 

FO

Nama KK : Alamat :  

UNAAN SARANA AIR BERSIH / SUMBER AIR SP/BOR

PAH

PMA

PP

LAIN"

. IDE IDENT NTIF IFIK IKAS ASII KEP KEPEM EMIL ILIIKAN SAR ARAN ANA AP PE EMB MBU UA LIMBAH JENIS S.P.A.L.

YA

MEMILIKI S.P.A.L. SALURAN AIR KOTOR SAJA SALURAN ! RESAPAN SALURAN !BAK PENANGKAPAN KO KOTORAN TORAN ! RESAPAN SALURAN ! PENANGKAPAN LEMAK !SEPPTIC TANK ! RESAPAN

 

BESAR

II. ID IDENTIFIKASI KE KEPEMILIKAN S SA ARANA P PE EMB

TIDAK

SAMPAH JENIS SARANA PEMBUANG PEMBUANGAN AN SAMPAH MEMILIKI SARANA PEMBUANGAN SAMPAH LUBANG / JUGLANGAN BAK / DRUM / KOTAK SAMPAH LAIN-LAIN

YA

 

M PENDATAAN KESEHATAN LINGKUNGAN

 

NGAN AIR TIDAK

I. IDENTIFIKASI KEBIASAAN BUANG AIR LIMBAH KEBIASAAN BUANG AIR LIMBAH

YA

TIDAK

DI SEMBARANG TEMPATAIR / TIDAK ADA SARANA PEMBUANGAN LIMBAH DI SALURAN YANG MENGALIR KE PARIT / SUNGAI DI SARANA PEMBUANGAN AIR LIMBAH LAIN-LAIN

 

ANGAN

TIDAK

III. IDENTIFIKASI KEBIASAAN BUANG SAMPAH

JENIS SARANA PEMBUANGAN SAMPAH MEMILIKI SARANA PEMBUANGAN SAMPAH LUBANG / JUGLANGAN BAK / DRUM / KOTAK SAMPAH LAIN-LAIN

YA

TIDAK