Form Pendaftaran Ujian AAJI

FORMULIR PENDAFTARAN UJIAN LISENSI KEAGENAN AAJI Jenis Ujian Tanggal Ujian

: Asuransi Jiwa Unit-Linked (wajib diisi)

Waktu Ujian

: :

Kota/Lokasi Ujian(Universitas) (wajib diisi) : Tanggal & Tempat Fast Start

:

Data Pribadi (wajib diisi lengkap) Kode agen

:

Nama agen

:

Nomor Identitas (KTP)

:

Jabatan (Agen/UM/SUM/AM)

:

Jenis Kelamin

:

Status Penikahan

:

Tgl/Bln/Thn Lahir

:

Tempat Lahir

:

Alamat Korespondensi

: :

Kota

:

Provinsi

:

Kode Pos

:

Telpon Rumah

:

Telpon Selular

:

Alamat Email

:

Agama

:

Pendidikan Terakhir

:

Harap melampirkan : (1) foto copy KTP, (2) foto copy surat pernyataan dan pemberian kuasa, (3) foto warna ukuran 2x3 & 3x4 masing-masing satu lembar. Biaya ujian pertama kali Rp. 350.000,Biaya ujian ulang Rp. 250.000,-

Dengan ini Saya menyatakan bahwa Saya telah membaca dan memahami Kode Etik Agen Asuransi yang ditentukan oleh AAJI, SE NO. 22/AAJI/04 dan menyatakan akan tunduk mematuhi Kode Etik tersebut. ………………………..,……………………2007

Kode Leader : ________________________

Yang menyatakan,

Nama Leader : ________________________