Form Pendaftaran PKEL Siklus 2019-TERBARU

BADAN UJI PROFISIENSI LABORATORIUM (PKEL)/ INAEQAS PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS PATOLOGI KLINIK DAN KEDOKTERAN LABORATORIUM INDONESIA

F O RM U LI R P E ND A F TA R AN

INAEQAS Siklus 2019 NO : 086/PKEL-PDSPATKLIN/IX/2018 086/PKEL-PDSPATKLIN/IX/2018 Nama Laboratorium

: ……………………………………………….………………… ……………………………………………….…………………....

(Swasta / Pemerintah )* Nama Penanggung Jawab

: ………………………………………………………………… ………………………………………………………………….**

Telp./HP Penanggung Jawab Lab

: ……………….… ext…….…HP:………..…………. ext…….…HP:………..…………..………**

 Alamat Lengkap/Surat Lengkap/Surat Menyurat Menyurat

: ………………………………………………………….……… ………………………………………………………….……… ** Kode Pos : ………….….. Propinsi……………. Propinsi…………….......…………**

Nomor Telephone

: …………….....…………….…….ext………… ...………...…**

Nomor Faksimili

: ……………………………………………….. ……………………………………………….............…….....**

 Alamat E – Mail

: …………………………………………………….……. …………………………………………………….…….

( Keterangan * Pilih Salah satu ** Harap Diisi Diisi dengan lengkap) Dengan ini mendaftarkan diri sebagai peserta Badan Uji Profisiensi Laboratorium (PKEL)/INAEQAS PDS – PATKLIN Siklus Siklus 2019 untuk bidang bidang : (Beri tanda X untuk yang dipilih) KIMIA KLINIK

Rp. 1.400.000,00 (Satu Juta Empat Ratus Ribu Rupiah)

HEMATOLOGI Rp. 1.200.000,00 1.200.000,00 ( Satu Juta Juta Dua Ratus Ribu Ribu Rupiah) KOAGULASI

Rp. 800.000,00 ( Delapan Ratus Ribu Rupiah)

URINALISA

Rp 750.000,00 ( Tujuh Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah) Pembayaran ditujukan ke : Bank Mandiri - KCP JKT RS Kanker Dhamais No rekening : 117 000 633 5707 a.n Badan Khusus PKEL

Formulir Pendaftaran dan Bukti Pembayaran dikirim via email ke [email protected] Keterangan lebih lanjut hub. sdri Opie dan Vinsensia 0818.0680.5263 0818.0680.5263 atau 021-8308195. Paling lambat tanggal 1 Maret 2019. Mohon diperhatikan :  Formulir pendaftaran tanpa bukti pembayaran atau bukti pembayaran tanpa formulir pendaftaran tidak akan dilayani.  Cantumkan nama Lab Peserta pada lembar bukti pembayaran. bukti pembayaran tanpa nama peserta dapat menimbulkan kesalahan pendaftaran.