Form Pendaftaran PKBM

 

PUSAT KEGIATAN BELAJAR MASYARAKAT

PKBM HARAPAN MULYA STATUS : TERAKREDITASI TERAKREDITASI “ B “ 

Pas Foto

SK. BAN PAUD PNF NO. PKBM – PKC/3215/0007/12/2017

3x4

FORMULIR PENDAFTARAN WARGA BELAJAR BARU TAHUN 2019/2020 PROGRAM PILIHAN

:

Paket A

Paket B

Paket C

 

I. DATA CALON WARGA BELAJAR 1.  Nama Lengkap : __________________________________ ______________________________________________________________ ____________________________ 2.  Nama Panggilan : ______________________________________________________________ __________________________________ ____________________________ 3.  Tempat Lahir : _________________________ Tanggal Lahir : ______________________ 4.  Jenis Kelamin : Pria Wanita Agama : ______________________ 5.  NIK (No. KTP) : ______________________________________________________________ __________________________________ ____________________________ 6.  Kewarganegaraan : WNI / WNA* ______________ Anak Ke : ______________________ 7.  Tinggi Badan : _________________________ Berat Badan : ______________________ 8.  Bahasa Sehari-hari : _________________________ Hobi : ______________________ 9.  Pekerjaan saat ini : ____________________________________________________________ _____________________________ _________________________________ __   10. Alamat Tempat Tinggal : __________________________________ ______________________________________________________________ ____________________________ RT. ______ RW _______ Ds/Kel. ___________________________________ Kec. __________________________________________________________ Kab. _________________________________ Kode Pos : _______________   11.  No.HP/WA : ______________________________________________________________ __________________________________ ____________________________   12. Asal Sekolah : __________________________________ _____________________________________ ___ Tahun Lulus : _____________ 13.  NISN (Jika ada ) : _________________________ Status Sekolah : Negeri / Swasta* II. DATA ORANGTUA/WALI 1.  Nama Ayah : ______________________________________________________________ __________________________________ ____________________________ 2.  Tempat Lahir : _________________________ Tanggal Lahir : ______________________ 3.  Kewarganegaraan :  4.  Alamat 5.  Pekerjaan 6.  Penghasilan perbulan 7.  Nama Ibu 8.  Tempat Lahir

: : : : : :

9.  Kewarganegaraan :  10. Alamat   11. Penghasilan Penghasilan perbulan

: WNI/WNA* _______________ Agama : ______________________ : __________________________________ ______________________________________________________________ ____________________________ : _________________________ No HP/WA : ______________________

WNI/WNA* _______________ Agama : ______________________ __________________________________ ______________________________________________________________ ____________________________ ____________________________________________________________ __________________________ ____________________________________ __ _________________________ No HP/WA : ______________________ __________________________________ ______________________________________________________________ ____________________________ _________________________ Tanggal Lahir : ______________________

Darimana mendapatkan informasi mengenai PKBM Harapan Mulya Tirtamulya? Teman/Saudara Facebook/Instagram Website/Internet Guru/Tutor PKBM

Brosur

Berkas pendaftaran : 1.  Fotocopy Ijazah (dilegalisir ) @ 2 Lembar 2.  Fotocopy KTP @ 2 Lembar 3.  Fotocopy KK @ 2 Lembar 4.  Pas Foto 3 x 4 @ 2 Lembar

Tirtamulya, _________________ 2019 Pendaftar,

*) Coret yang tidak perlu  

_________________________________ Tandatangan dan  Nama Lengkap