Form Pendaftaran Jambore Pelajar Teladan Bangsa 2017

Foto FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA Jambore Pelajar Teladan Bangsa 2017

3x4

Saya yang bertanda tangan dibawah ini: Nama

: .......................................................................................... ( L / P )

Tempat, Tanggal Lahir

: .......................................................................................................

Alamat Rumah

: .......................................................................................................

Telp./HP.

: .......................................................................................................

Email

: .......................................................................................................

Sekolah

: .............................................................................. Kelas : ............

Alamat Sekolah

: .......................................................................................................

Email Sekolah

: .......................................................................................................

Telp. & Fax. Sekolah

: …………....................................... Fax. ......................................

Telp./HP keluarga Ukuran baju

: …………................................................... (ayah/ibu/kakak/adik) : ( S, M, L, XL, XXL, XXXL )

Blog

: .......................................................................................................

Facebook

: .......................................................................................................

Twitter

: .......................................................................................................

Path

: .......................................................................................................

Instagram

: .......................................................................................................

Youtube

: .......................................................................................................

Hobi

: .......................................................................................................

Minat

: .......................................................................................................

Aktivitas Ekskul (Sekolah) : ....................................................................................................... Aktivitas Organisasi (Luar Sekolah)

: ....................................................................................................... .......................................................................................................

Buku Apa Saja yang Pernah Dibaca (sebutkan minimal 3 buku): 1.

................................................................................................................................................

2.

................................................................................................................................................

3.

................................................................................................................................................

Majalah Apa Saja yang Pernah Dibaca (sebutkan minimal 3 majalah): 1.

................................................................................................................................................

2.

................................................................................................................................................

3.

................................................................................................................................................

Koran Apa Saja yang Sering Dibaca (sebutkan 3 koran yang sering dibaca):

1.

................................................................................................................................................

2.

................................................................................................................................................

3.

................................................................................................................................................

Bersedia / Tidak Bersedia)* untuk menjadi peserta dalam Jambore Pelajar Teladan Bangsa 2017, yang diselenggarakan pada Senin-Sabtu, 7-12 Agustus 2017, bertempat di Lembaga Penjaminan Mutu Pendidikan (LPMP) DKI Jakarta, Jl. Nangka No. 60, Tanjung Barat, Jagakarsa, Jakarta Selatan. Saat ini saya dalam kondisi sehat / penyakit yang sedang saya derita)* ______________________________________, dan saya akan membawa obat-obatan yang direkomendasikan oleh dokter yang menangani saya yang harus saya konsumsi. Bersama surat pernyataan ini, saya sertakan pula lampiran berupa: esai tentang motivasi mengikuti kegiatan Jambore ini (250-400 kata) dan esai tentang “Melawan Hoax untuk Meneguhkan Kebinekaan”(250-400 kata). Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

………………………, ………………………………………… 2017. Menyetujui, Orangtua/Wali Siswa

Kepala Sekolah

Tertanda,

..............................

( …………………………………… )

( …………………………………… )

Catatan: - )* coret salah satu kalimat yang dibuat tebal. - Lingkari bagian dalam kurung - Mohon data diisi dengan huruf cetak dan kapital.

( …………………………………… )