Form Pendaftaran Beasiswa BAZNAS 2018

IDENTITY FORM SD

SMP

SMA

/sederajat

/sederajat

/sederajat

MA/SMK

DATE : /

/

PERIOD

FORMULIR PENDAFTARAN

s/d

BEASISWA BAZNAS Tingkat DIKDASMEN •

Iden tas Peserta •

Nama lengkap

:

•

Nama panggilan

:

•

Jenis kelamin

:

•

Tempat lahir

:

Tanggal lahir

:

•

Agama

:

•

Kewarganegaraan

:

•

Anak nomor

:

•

Jumlah saudara Saudara kandung Saudara ri Saudara angkat

: kakak : Kakak : Kakak

•

Bahasa sehari-hari

:

•

Berat Badan

:

•

Penyakit yang pernah diderita

:

•

Bertempat nggal pada

:

•

Alamat Lengkap

:

......................., ............/............/ 20.. Ttd Peserta Program

............................................... tanda tangan dan nama jelas

Laki-Laki

Gol Darah :

Perempuan

A

B

AB

O

Adik Adik Adik Kg

Orang Tua

Tinggi Badan :

Menumpang

Cm

Asrama

•

Iden tas Orang Tua •

•

•

Nama ayah kandung

:

Nama ibu kandung

:

Umur ayah kandung

:

Umur Ibu Kandung

:

Agama ayah kandung

:

Agama ibu kandung

:

•

Pendidikan Ayah kandung :

SD

SMP

SMA

D2

D3

S1

S2

•

Pendidikan Ibu Kandung

:

SD

SMP

SMA

D2

D3

S1

S2

•

Pekerjaan ayah kandung

:

Pekerjaan ibu kandung

:

Penghasilan perbulan Ayah kandung

: Rp

Ibu kandung

: Rp

Alamat Rumah Lengkap

:

•

•

Kode Pos :

Nomor telepon :

No Handphone :

•

Iden tas Wali • Nama wali murid (jika ada) • •

Agama Alamat Lengkap

: : :

Kode Pos :

•

Telephon Nomor Handphone

•

•

Hubungan terhadap anak

:

•

Pekerjaan

:

• •

Penghasilan per bulan

: Rp

Pernyataan dan Persetujuan

Yogyakarta , ........../..... ................../ 20.. Orang Tua / Wali

.............................................. tanda tangan dan nama jelas

Lampiran : • Foto copy KTP Ibu atau Bapak (1 lembar) • Foto Copy Kartu keluarga (1 lembar) • Foto Copy Raport Semester Terakhir legalisir • Pas Foto Terbaru 3x4 & 4x6 (1 Lembar) • Surat Keterangan Tidak Mampu Asli dari kelurahan setempat atau surat keterangan ya m/piatu/rentan miskin/pra sejahtera • Surat keterangan bisa baca Al-Quran, atau lulus iqra dari takmir masjid setempat • Fotokopy Piagam Kejuaraan lomba • Surat Pernyataan dak sedang menerima Beasiswa dari instansi lain. • Dimasukan kedalam stopmap berwarna sesuai jenjang SD / SMP / SMA / SMK Mohon untuk dilengkapi persyaratan tersebut, apabila persyaratan tersebut dak dipenuhi maka permohonan aplikasi ditolak.