Form Pemeriksaan Pesantren

 

FORMULIR PEMERIKSAAN TTU PONDOK PESANTREN

Nama / Alamat : Nama Penanggung Jawab : Jumlah santri : No I.

Uraian

Skor

U!U! " 20 # a $eaaan umum bangunan - $uat% utuh% ter&elihara% muah ibersihkan% an a&at mencegah &enularan &en'akit an kecelakaan b Ata& - $uat% tiak bocor% an tiak men(ai tem&at &erinukan serangga an tikus c )antai - $uat% kea& air% rata% muah ibersihkan an tiak licin  )angit*langit - $uat% muah ibersihkan% tinggi min 2%+ m ari lantai

II. ASP$ SANIASI " 0 # ,. $amar / Asrama " 10 # a etilasi - 3a&at men(amin &ergantian uara alam kamar / ruang engan baik "antara ,0 4 ,+5 ari luas lantai# b Penaha'aan - iak menimbulkan silau engan intensitas min 6+ lu7 c em&at tiur t iur - Jumlah tem&at tiur engan luas lantai min 8 m 2 / , .iur  Pen'eiaan air bersih - erseia air bersih 'ang memenuhi s'arat kesehatan "P3A!% SP% S9# an terseia setia& saat e Jamban - Aa% t'&e leher angsa engan se&tic tank an !S% !in 80 rang / I (amban - $amar mani - Aa% bersih% min ,+ irang / , kamar k amar g Pengelolaan air limbah - Aa% resa&an tertutu& h em&at wuhu - Permanen% air wuhu mengalir ari kran*kran% tiak alam

20….. I

20…. II

I

+

+

+ +

+

+ + +

+

+ + +

bak &enam&ungan 2 3APU; " 10 # a

,0 ,0 ,0 ,0 ,00

  Keterangan

Tanggal Tanggal Pemeriksaan

MS = 76-100

1. …..

TMS = 0-75

2. …. 3. …. 4.

Penanggungjaa! .

Pemeriksa

II