Form Pemeriksaan JAS&Kantin Sekolah

PEMERINTAH

DINAS Komplek Perkatoran

FORMULIR PEM TEMP TEMPA AT PENJ PENJUA UALA LA 1

Nama Sarana

:……

2

Nama Sekolah

:……

3

Alamat

:……

4

Pengelola Pemilik

:……

!

"umlah Kar#a$an

:……

No 1

Indik %akanan "a&anan #ang 'i&ual haru( 'alam kea'aan ter 'ari lalat atau binatang lain 'an 'ebu*

2 3

%akanan #ang 'i(a&ikan 'alam kema(an haru( 'alam k Tempat empat pen pen#i #impa mpana nan n maka makana nan n #an #ang g 'i&u 'i&ual al pa' pa'a a $aru $arun n terpelihara 'an (elalu 'alam kea'aan ber(ih+ terlin'ung berbaha#a+ (erangga 'an he$an lai.

4

Tempa empatt peng pengol olah ahan an' 'ap apur ur atau atau pen# pen#ia iapa pan n maka makana nan n ha Ke(ehatan (e(uai ketentuan #ang berlaku

!

Peralata Peralatan n #ang #ang (u'a (u'ah h 'ipaka 'ipakaii 'i,u,i 'i,u,i 'eng 'engan an air air ber(ih ber(ih $a'ah #ang berbe'a 'an 'engan menggunakan (abun

-

Pera Perala lata tan n #an #ang g (u' (u'ah ah ber( ber(ih ih haru haru( ( 'i( 'i(im impa pan n 'it 'item empa patt #



Pera Perala lata tan n #an #ang g 'ig 'igun unak akan an untu untuk k men mengo gola lah h 'an 'an men# men#a& a&ii 'engan peruntukann#a

/

Dila Dilara rang ng meng menggu guna naka kan n kem kemba bali li per peral alat atan an #ang #ang 'ira 'iran, n,a a

0

Pen#a&i makanan 'i Sekolah haru( (elalu men&aga keb tangan (ebelum mema(ak 'an 'ari toilet

Ke(impulan :

Penanggung "a$ab Sarana

 KABUPATEN LAMPUNG TIMUR

 KESEHATAN emerintah Daerah Kab. Lampu ng Timur 

RIKSAAN DAN PENGAWASAN  JAJANAN ANAK SEKOLAH (JAS) ………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………….

tor Laan! R"#iko

 

Jawaban  Ya

KET

Tidak 

ungku( 'an atau tertutup )terlin'ung

ea'aan baik 'an ti'ak ka'aluar(a g (ekolah kantin haru( (elalu 'ari 'ebu+ terhin'ar 'ari bahan kimia

ru( ber(ih 'an memenuhi per(#aratan

ang mengalir atau 'alam 2 )'ua*

ang beba( pen,emaran kan makanan &a&anan haru( (e(uai

ng han#a untuk (ekali pakai r(ihan 'engan (elalu men,u,i

……………………………2016 Petugas Pemeriksa,

NIP…………………………

PEMERINTAH KABUPATEN LAMP

DINAS KESEHATA Komplek Perkatoran Pemerintah Daerah Kab. La

SURAT PERINTAH TUGAS  Nomor : 443/345A/10/K/!!!/"010

#ang bertan$a tangan $iba%ah ini Kepala Dina& Ke&ehatan Kabupaten Lampung Ti memberikan tuga& kepa$a :  No.

NA'A / N!P

Pangkat / (olongan

1.

u%ar)o* K' N!P. 1,-4111 1,0" 1 00"

Penata / !!!+

".

uraini ama* K' N!P. 1,2-041" "0001" " 003

Penata 'u$a / !!! a

3.

ohman Aribo%o* Am$.KL N!P. 1,2,0,14 "0004 1 001

Pengatur / !! +

4.

D%i i%i$ining&ih* Am$.KL N!P. 1,2,1""2 "01001 " 004

Pengatur / !! +

5.

#o&i aptari&a* Am$.KL



-.

engki 6ebri7an&7ah* Am$.KL



8ntuk melak&anakan :

Penga%a&an 'akanan Ka$al 'akanan $i Kabupaten Lam Pa$a Tanggal "" 'aret &.$. " 9a$%al terlampir;

Demikianlah &urat perintah tuga& ini* agar 7ang ber&angkutan $apat melak&anakan tu &ebaikbaikn7a. Dikeluarkan $i Pa$a Tanggal  An. Kab

 N!P.

NG TIMUR  pung Timur 

ur 

abatan

Ka&ie Pen7ehatan Lingkungan 'akanan < 'inuman ta= ek&i Pen7ehatan Lingkungan 'akanan < 'inuman ta= ek&i Pen7ehatan Lingkungan 'akanan < 'inuman ta= ek&i Pen7ehatan Lingkungan 'akanan < 'inuman ta= ek&i Pen7ehatan Lingkungan 'akanan < 'inuman ta= ek&i Pen7ehatan Lingkungan 'akanan < 'inuman

ar&a $i 8nit / &arana pen)ualan ung Timur. , April "010.

a& $engan

: uka$ana : 12 'aret "010 epala Dina& Ke&ehatan  paten Lampung Timur  Kabi$ P"