form pemeriksaan gigi dan mulut (Odontogram dan OHIS)

STATUS KESEHATAN GIGI DAN MULUT (DMF-T dan OHI-S) Desa Nama Pasien Alamat Usia Jenis Kelamin Nama Pemeriksa

: : : : : Laki-laki / Perempuan (coret yang tidak perlu) : 55

54

53

52

51

61

62

63

64

65

18

17

16

15

14

13

12

11

21

22

23

24

25

26

27

28

48

47

46

45

44

43

42

41

31

32

33

34

35

36

37

38

85

84

83

82

81

71

72

73

74

75

Jumlah D Jumlah M Jumlah F Jumlah DMF-T

Ket: D = Decay yaitu kerusakan gigi permanen karena karies yang masih dapat ditambal. M = Missing yaitu gigi permanen yang hilang karena karies atau gigi karies yang mempunyai indikasi untuk dicabut. F = Filling yaitu gigi permanen yang telah ditambal karena karies

= ... = ... = ... = ...

INDEX KEBERSIHAN GIGI DAN MULUT (OHI-S) 1. DEBRIS INDEX

Debris Index : ........./............ = ........ 2. CALCULUS INDEX

Calculus Index : ........../..........= ....... 3. INDEX OHI-S = DI + CI = .........+...........=............ 4. Kriteria OHI-S = ...........

Kriteria OHI-S Baik = 0 – 1,2 Sedang = 1,3 – 3,0 Buruk = 3,1 – 6,0