Form Pemeriksaan Bulan Tekanan Darah Tahun 2017

 

FORM PEMERIKSAAN BU BULAN LAN TEKANAN DARAH PUSKESMAS PEGA PEGAJAHAN JAHAN TAHUN 2017

Nama

:......... :................... ...................... ......................... ....................... .................... .............Jk: ...Jk: L/P

Tanggal lahir/usia

:................... :............................... ......................... ....................... .................... ............. ...

No TLP

:............. :.......................... .......................... .......................... .......................... ............... ..

i

ir

Pekerjaan

:PNS/Wiraswasta/pelajar/........................

at

Pendidikan

:SD/SMP/SMA/DIII/SI/............................

Etnic

:............................................/campuran

D a D

Tekanan Darah

Pemeriksaan I

II

III

Perata

Sistolik Diastolik Denyut jantung

Pengukuran Tekanan darah Terakhir: 1Tahun :

...................... ................................. ................../bulan ......./bulan yang lalu TB:

n a s

a

Riwayat Penyakit Jantung Koroner

: YA/TDK

e

Riwayat penyakit Stroke

: YA/TDK

Merokok

: YA/TDK

Diabetes

: YA/TDK

Minum Obat Anti Hipertensi

: YA/TDK

li ikr s a H m P

e

Tanggal Pengukuran

:

Jam Pengukuran:

Frekuensi

:

ID Petugas

: