FORM Pelayanan Tahap Terminal

FORMULIR TINDAKAN PELAYANAN PADA PASIEN TAHAP TERMINAL

IDENTITAS PASIEN Nama Usia Jenis Kelamin Alamat Lengkap Nomor Rekam Medis

: : : : :

DIAGNOSIS

:

STATUS TERMINAL ( Jawab dengan ‘ya’ atau ‘tidak’ ) Apakah pasien ini dilakukan tindakan pelayanan tahap terminal ? Jika jawaban ‘Tidak’, berikan alasan : …………………………………………………… …………………………………………………… Kondisi pasien mengindikasikan bahwa pelayanan tidak mungkin efektif atau berhasil  jika dilakukan pelayanan pelayanan tahap terminal. terminal. Pasien / keluarga bersedia dilakukan pada tahap terminal. Alasan, sebutkan : …………………………………………………………………………………

KOMUNIKASI KOMUNIKASI ( Jawab dengan ‘ya’ atau ‘tidak’) Diskusikan dengan pasien / keluarga, jika tidak diberikan pelayanan tahap terminal. Alasan, sebutkan : …………………………………………… ………………………………………………………………… ……………………… … Nama Dokter

:

Alamat Lengkap Dokter

:

Tanda Tangan Dokter

:

Tanggal dan Waktu penandatanganan

:

Tanggal Peninjauan Ulang

: