Form Pelayanan Informasi Obat

PELAYANAN INFORMASI OBAT Instalasi Farmasi – Panitia Medik Farmasi dan Terapi RSU Dr. Soetomo Jl. Mayjen Prof. Dr. Moetopo 6-8 Surabaya – 60286 Jawa Timur – Indonesia Telp. (031) 5501582, 5501789, 5033870 Fax (031) 5501570, 5020453 email : [email protected], [email protected], [email protected]

FORMULIR PERMOHONAN INFORMASI OBAT

Permohonan No.

()

:

Pemohon

Tanggal :

:

  

Nama Pemohon

:

Unit Kerja

:

Uraian Permohonan

:

/

/

Jam :

Dokter  Farmasis Lain – lain

BBWI

Tenaga Perawatan Apoteker    Asisten Apoteker  

Telp.

Latar Belakang Permohonan :

Kondisi Klinis Pasien

: Usia :

Hamil / Menyusui :

Fungsi ginjal :

Fungsi hati :

Hasil kultur : Jenis Permohonan

:



Indikasi



Harga Obat



Lama pemberian



Perhitungan Farmasi



Farmakoterapi



Dosis



Stabilitas



Identifikasi



Farmakologi



Frekuensi pemberian



Interaksi obat



Ketersediaan obat



Farmakokinetik



Saat Pemberian



Kompabilitas



Perundang-undangan



Farmakodinamik



Cara pemberian



ESO



Lain-lain

Referensi

Jawaban

()

:

()

:

Jawaban diberikan oleh Tanggal

:

Catatan

:

/ ()

= Diisi

( Revisi Agustus 2007 )

()

: /

oleh tim PIO

()

Jam :

BBWI

()