Form pelaporan KIPI.doc

Isi dengan Ballpoin (tembus karbon)

FORMULIR PELAPORAN KEJADIAN IKUTAN PASCA IMUNISASI (KIPI) Identitas pasien Nama : ......................................... Nama Orang Tua : ......................................... Alamat : .......................................................... .......................................................... RT/RW : ....../...... Kel./Desa ............................

Tanggal lahir : ...../...../……… Jenis Kelamin 1. Laki-laki; 2. Perempuan Bagi Wanita Usia Subur (WUS) 1. Hamil

Kec. : .......................................................... Kab/Kota : .......................................................... Prop.

Data diisi dengan benar dan valid Kolom ini hanya diisi oleh Komnas PP KIPI Kode sumber data : .......................................... Tgl. terima : …./…./20

2. Tidak Hamil

Penanggung jawab (dokter) ......................................................................... Alamat (RS, Puskesmas, Klinik) ........................................................................... RT/RW : ....../...... Kel./Desa ............................ Kec.

: .........................................................

Kab/Kota: ..........................................................

: ..........................................................

KU sebelum imunisasi :

Telp. : .......................................................... Kode Pos:

Prop.

.............................................

: ..........................................................

Telp. : .......................................................... Kode Pos:

Pemberi Imunisasi : Dokter / Bidan / Perawat / Jurim/ .................... Vaksin-vaksin yang diberikan dalam 4 minggu terakhir No.

Jenis Vaksin

Pabrik

No. Batch

Tanggal

Jam

Pemberian Oral / intrakutan / subkutan / i.m

Lokasi penyuntikan

Jumlah dosis

1 2 3 4 Tempat pemberian imunisasi :

1. RS; 2. RB; 3. Puskesmas; 4. Dokter Praktek; 5. Bidan Praktek; 6. BP; 7. Posyandu; 8. Sekolah; 9. Balai Imunisasi; 10. Bidan Desa (Polindes); 11. Rumah; 12. Pustu ; 13. Pos PIN

Manifestasi kejadian ikutan (keluhan, gejala klinis) Waktu gejala timbul Keluhan & Gejala Klinis Tanggal Jam Mnt Bengkak pada lokasi penyuntikan Perdarahan pada lokasi penyuntikan Perdarahan lain .................................................. Gatal Bengkak pada bibir / kelopak mata / kemaluan Bentol disertai gatal Muntah Diare Pingsan (sinkop) Kejang Sesak nafas Demam tinggi (>390 C) lebih dari satu hari Pembesaran kelenjar aksila Kelemahan/kelumpuhan otot: lengan/tungkai Kesadaran menurun Menangis menjerit terus menerus > 3 jam Lain-lain 1. ......................................................... 2. ......................................................... Diagnosis Ensefalitis Ensefalopati Sindrom Guillain Barre Poliomielitis paralitik Pengobatan KIPI Adrenalin Infus

Lama gejala Mnt Jam Hari

Perawatan / tindakan Tindakan darurat Rawat inap Rawat jalan Kondisi akhir pasien Sembuh Tidak sembuh Gejala sisa Meninggal ( tgl. ...........................) Tidak ada keterangan

Neuritis brankhialis Abses Abses dingin

Syok anafilaksis Urtikaria BCGitis

Meningitis Kejang demam Sepsis

Purpura trombositopenia Hemofilia APCD

Selulitis

Limfadenitis BCG

Hipotonik hiporesponsif

Eritema multiform

Tindakan penanganan KIPI Kortikosteroid Antihistamin

Obat-obat yang sedang diberikan .......................... .......................... .......................... ..........................

Antipiretik Antibiotik

.......................... .......................... Data laboratorium penunjang KIPI

.......................... ..........................

Diagnosis lain: alergi, kelainan sejak lahir, pengobatan khusus

Riwayat efek samping obat/vaksin yang pernah dialami

Berita KIPI diperoleh dari : (kader, keluarga, masyarakat, .............................. ) Nama :

............................................, tanggal ...../...../.......... Tanda tangan petugas

Hubungan dengan pasien : Tanggal : ...../...../.......... (........................................................)

FORMULIR PELAPORAN KIPI

RAHASIA

Untuk diserahkan kepada : Komite Daerah PP-KIPI Provinsi ……………………… …………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… di……………………………………..

PENGIRIM : Nama Keahlian Alamat Nomor Telepon Fax E-mail

: : : : : :

PENJELASAN : 1 2

3

Pelaporan KIPI dimaksud untuk memantau semua kejadian yang timbul setelah pemberian imunisasi. Hasil evaluasi dari semua informasi yang terkumpul akan digunakan sebagai bahan untuk melakukan penelitian kembali vaksin yang beredar serta untuk melakukan tindakan perbaikan yang diperlukan. Kerahasian data pasien & pelapor akan dijamin dan data digunakan sebagai dokumen ilmiah.