Form No. : ____ / IR / ____ / ______ (No. Incident / IR / mm /yyyy)
Tempelkan sticker/label Identitas Pasien
Formulir Pelaporan Insiden
Diterima oleh Risk Management Tanggal : Jam :
Form ini digunakan digunakan untuk semua insiden (klinis (klinis dan non klinis). klinis). Jika lebih dari satu orang terlib terlibat at dalam insiden yang sama, form yang terpisah harus dibuat untuk masing-masing individu. Segera selamatkan korban, amankan area, dan lakukan pertolongan pertol ongan medis jika diperlukan; diperlukan; serta lakuka lakukan n pencegahan pencegahan agar tidak terjadi cedera pada yang lainny lainnya. a. Segera lengkapi form ini dan kirimkan kepada atasan langsung. langsung. Form ini harus sudah diserah diserahkan kan kepada Risk Management Management selambatlambatnya dalam waktu 48 jam setelah insiden terjadi. Hari/Tgl kejadian : ……………… ……………………… ……………… ……………. ……... Lokasi Kejadian :
Jam : ……………… ………………… … Gunakan sistem penulisan waktu 24 jam
Gedung Gedung / Area / Lantai : …..……… …..…………………… ………………………… ……………..
Komplain Near Miss Lain – Lain, sebutka sebutkan n : ……………………… …………………………..... ….....
Alamat Korban : (Diisi jika korban bukan pasien)
Kerusakan Alat : Kerusakan Medis Non Medis
Nama Alat : ................... ................... .......... ..................... ...................... ..................... ..................... .................Nom ......Nomor or Alat : ..................... ................................ .................. ....... Jenis Kerusakan : ..................................................................................................................................
Nama saksi saksi / orang pertama yang mengetahui kejadian : ..........................................
Petugas Pasien Pengunjung
Deskripsi singkat tentang apa yang terjadi Mohon dicatat juga dalam medical record. Hanya informasi yang obyektif obyektif / fakta
Tindakan Tindaka n segera yang telah dilakukan termasuk pertolongan pertama terhada terhadap p korban (jika ada) :
Dilaporkan oleh :
Jabatan :
No. Yang dapat dihubungi :
Blame me Sta Statem tement ent : Pengis Pengisian ian No Bla
Orang lain yang terlibat :
Jabatan :
No. Yang dapat dihubungi : formul formulir ir ini tida tidak k akan akan mengak mengakiba ibatka tkan n tin tindak dakan an disipl disipline inerr kecu kecuali ali apa apabil bila a
tindakan itu dari merupakan konspirasiserta untuk menjatuhkan seseorang, perbuatan kriminal, berulangnya perilaku menyimpang yang serius etika profesional, berulang kali gagal mengikuti kebijakan-kebijakan dan prosedur
Thank you for interesting in our services. We are a non-profit group that run this website to share documents. We need your help to maintenance this website.