Form Pelacakan Gizi Buruk

 

INSTRUMEN INVESTIGASI KASUS BALIT BALITA A STUNTING DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANDUNG TAHUN 2019

Tanggal Pelacakan Kasus Sun!ng Peugas Pelacakan Kasus Sun!ng Has"l Pelacakan Kasus Sun!ng

: : :

T"!k K##$%"na &

:

'

: A( IDENTITAS UMUR KASUS

1 Nama Anak

:

2 Tangg anggal al Lahi Lahirr

:

3 Jenis Kelamin

:

4 Anak Ke -

:

5 Berat Badan pada saat ditemukan

:

kg

Tinggi Badan pada saat ditemukan

:

cm

 !tatus "i#i pada saat ditemukan

:

$ Berat Badan dan %an&ang Badan Lahir ' Alamat

: :

)a*"+ %"uku$ saa %"kun*ung" #le, -eugas

gr %(s)andu

:

*esa

:

Kecamatan

:

cm

+ !tatus (rang tua

: 1, Kain

1/ Nama A)ah

:

11 0sia A)ah

:

12 %endidikan

: 1, Tidak !ek(lah 2, Tamat !* 3, Tamat !% 4, Tamat !A 5, Akade

13 %eker&aan

: 1, %N!

14 Nama u

:

15 0sia u !aat ni

:

1 0sia u !aat elahirkan

:

1$ %endidikan

: 1, Tidak !ek(lah

1' %eker&aan 1+

: 1, %N!

Jumlah Jum lah angg(t angg(ta a kelu keluarg arga a dalam dalam 1 rumah rumah

2, .erai

2, !asta  irasasta 3, 3 , Buruh

2, !*

3, !%

4, Tidak Beker&a

4, !A

2, !asta  irasasta 3, 3 , Buruh

5, Akademi

4, Tidak Beker&a

:

2/ Jumlah alita dalam keluarga

:

21 Jumlah anak alita )ang meninggal 9ila ada,

:

22 Alasan kema6an anak

:

23 %endapatan keluarga per ulan

:

24 Kepemilikan &aminan kesehatan

: 1, B%J!

7p8 3, !KT

5, Lain-lain

 

2, JKN - K!

4, Tidak %un)a

B( KEADAAN GI.I DAN PEN'AKIT PEN'AKIT 25 "e&ala  tanda klinis )ang tampak

:

1, arasmus

3, arasmus-Kashi(rk(r

2, Kashi(rk(r

4, T Ta anpa ge&ala klinis

2 %en)akit pen)erta )ang diderita

:

1, TB TB %aru

5, Kelainan &antung

2, !%A 3, %neum(ni

, 9A!,> 1,  2 Thn

2, @ 2 Thn

3, Tidak di eri A!

2+ !ampai usia erapa erapa anak dieri dieri A! sa&a> 1,  ln

2, @  ln tulis;;;ulan

3, Tidak di eri A!

3/ Apakah Apakah anak di eri eri susu susu (rmula (rmula saat ini > 1, ?a

2, Tidak

31 !e&ak usia usia erap erapa a anak iu iu dieri dieri susu susu (rmula (rmula> > 1, @  ulan

2,   Bulan

32 Apakah Apakah anak pern pernah ah mendapatk mendapatkan an maka makanan nan tamahan tamahan pemulih pemulihan an > 1, ?a tuliskan &enisn)a;;;;;;;;; &enisn)a;;;;;;;;;

2, Tidak

33 Berapa Berapa kali kali sehar seharii anak makan makan makana makanan n kecil&a kecil&a&anan &anan > 1, @ 3 kali

2,  3 kali

3, Tidak %ernah

34 Jenis makanan makanan kecil kecil )ang )ang iasa iasa dik(nsum dik(nsumsi: si: 1, akanan terpadu:  aks( aks( l(tek l(tek g(rengan iskuit &a&anan pasar pasar r(6 dll;;;;;;;;;8;;;;;;; dll;;;;;;;;;8;;;;;;;;88 ;88 2, akanan cemilan: keripik kerupuk chiki dll;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; dll;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;; ;; 3, %ermen c(klat dll;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; dll;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;88 88 4, inuman;;;;;;; inuman;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;; 35 Bagaimana Bagaimana men)a&i men)a&ikan kan makanan makanan untuk untuk a anak> nak> 1, *isa& *isa&ikan ikan 1 piring piring khusus khusus dierikan dierikan untuk untuk alita alita 2, *isa&ikan 1 piring dierikan untuk eragi dengan saudara saudara lainn)a lainn)a

D( PLA MAKAN 3 Bagaim Bagaimana ana car cara a anak anak makan makan > 1, a aka kan n send sendir irii 2, *isuap *isuapin in tulis (leh siapa;;; siapa;;;;;;; ;;;;;;;;; ;;;;;;;;; ;;;;;;;; ;;;;;;;;; ;;;;;;; ;; 3$ Jenis makanan makanan apa apa )ang dierikan dierikan iu untuk untuk anakn)a anakn)a pada 1 tahun tahun pertama> pertama> 1, A! aka akanan nan Lumat Lumat akanan akanan Lemek akanan akanan Keluar Keluarga ga 2, !elain ) )ang ang diatas diatas )ang )ang terseut terseut di diata atass 3' Apakah Apakah se6ap mak makanan anan utama utama )ang dierikan dierikan untuk untuk anak selalu selalu hais dimakan dimakan >  1, ?a

2, Tidak

3+ Apakah Apakah ada )ang angg(t angg(ta a keluarg keluarga a )ang mer(k( mer(k(k k di dalam rumah> rumah>  1, ?a 2, Tidak

 

E( PEMANAA PEMAN AAT TAN ASILITAS KESEHAT KES EHATAN AN 4/ Tempat pela)anan pela)anan kesehatan kesehatan )ang terdekat terdekat dari tempat tempat 6nggal;;88;km 1, %(s)andu

2, %(skesdes %(skesdes

3, %ustu

4, %uskesmas

5, Lainn)a ;;;;;;88;;;;;;;88 ;;;;;;88;;;;;;;88

41 Tempat empat pela)anan pela)anan )ang )ang paling paling sering dikun& dikun&ungi> ungi> 1, %(s)andu

2, %(skesdes %(skesdes

3, %ustu

4, %uskesmas

5, Lainn)a ;;;;;;88;;;;;;;88 ;;;;;;88;;;;;;;88

42 n(rmasi apa )ang paling sering di dapat dari tempat tempat pela)anan pela)anan kesehatan> kesehatan> 1, %en) %en)ulu uluhan han gi#i gi#i 2, %en) %en)ul uluh uhan an KB KB 3, %en) %en)ulu uluhan han munis munisasi asi 4, %en %en)uluh )uluhan an kesehat kesehatan an 43 Apakah Apakah selam selama a kehamil kehamilan an iu mendapa mendapatt tale talett Ce >  1, ?a  ;;;;;;; talet

2, Tidak

44 Apakah Apakah u mengk( mengk(nsums nsumsii Talet Talet Ce )ang dierik dierikan an (leh %etugas %etugas 1, ?a F +/ Talet

2, @ +/ Talet

44 !aat lahir lahir 9isi sesuai sesuai &aaan &aaan iu alita, alita, %ersalina %ersalinan n dit(l(ng dit(l(ng (leh > 1, *(kter

2, Bidan

3, %ara&i

45 *imana *imana iu melahi melahirk rkan an >  1, 7umah !akit

2, %uskesmas

3, %ustu %uskesmas

4, %raktek Bidan

5, 7umah

4 Berapa Berapa kali alita alita iu di6mang di6mang erturut erturut-turu -turutt dalam  ulan terakhir> terakhir> 1, Bila a)i umur 4-5 ulan  3 kali

4, Bila a)i umur 4-5 ulan @ 3 kali

2, Bila a)i umur 2-3 ulan  2 kali

5, Bila a)i umur 2-3 ulan @ 2 kali

3, Bila a)i umur /-1 ulan D 1 kali

, Bila a)i umur /-1 ulan D / kali 96dak pernah di6m

4$ Jika umur anak   ulan sudah erapa kali anak anda di6mang dalam  ulan terakhir> 2, @ 4 kali

1,  4 kali 4' Apakah Apakah anak pernah pernah mendapa mendapatkan tkan Eitamin Eitamin A >  1, %ernah erapa kali;;;8

2, Tidak pernah

4+ Apakah Apakah anak iiu u pernah pernah mendapa mendapatkan tkan (at cacing> cacing> 1, ?a 2, Tidak 5/ munis munisasi asi apa apa )ang )ang suda sudah h di dapa dapatt >  1, Len Lengk gkap ap 9B 9B. ." *%T *%T 3 3 %(l %(li( i( 4 >

1, u kandung

2, Angg(ta keluarga lainn)a  (rang lain

25 !ampai usia era erapa pa anak dieri dieri Air !usu !usu u 9A!,> 1,  2 Thn 2, @ 2 Thn 3, Tidak di eri A! 2 !ampai usia erapa erapa anak anak dieri dieri A! sa&a> sa&a> 1,  ln

2, @  ln tulis;;;ulan

3, Tidak di eri A!

2$ Apakah Apakah anak di eri eri susu susu (rmul (rmula a saat saat ini > 1, ?a

2, Tidak

2' Apakah Apakah anak pernah pernah mendapatk mendapatkan an makanan makanan tamahan tamahan pemulih pemulihan an > 1, ?a tuliskan &enisn)a;;;;;;;;; &enisn)a;;;;; ;;;;

2, Tidak

2+ Berapa Berapa kali kali sehari sehari anak makan makan makanan makanan kecil kecil&a&ana &a&anan n> 1, @ 3 kali

3, Tidak %ernah

2,  3 kali

3/ Jenis makanan makanan kecil kecil )ang )ang iasa iasa dik(nsum dik(nsumsi: si: 1, akanan terpadu: ak aks( s( l(tek g(rengan iskuit iskuit &a&anan pasar pasar r(6 dll;;;;;;;;;8;;;;;; dll;;;;;;;;;8;;;;;; 2, akanan cemilan: keripik kerupuk chiki dll;;;;;;;;;;;;;;;;;;; dll;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;; 3, %ermen c(klat dll;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; dll;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;; 4, inuman;;;;;;;; inuman;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;; 31 Bagaimana Bagaimana men)a&i men)a&ikan kan makanan makanan untuk untuk an anak> ak> 1, *isa&i *isa&ikan kan 1 piring piring khusus khusus dierikan dierikan untuk untuk alita alita 2, *isa&ikan 1 piring dierikan dierikan untuk eragi dengan dengan saudara saudara lainn)a lainn)a

D( PLA ASUH 32 Bagaim Bagaimana ana car cara a anak anak ma maka kan n> 1, a aka kan n sen sendi diri ri 2, *isuap *isuapin in tulis (leh siapa;;;;;;; siapa;;;;;;;;;;; ;;;;;;;; ;;;;;;;;; ;;;;;;;;; ;;;;;;; ;;; 33 Jenis makana makanan n apa )ang dierikan dierikan iu iu untuk anakn) anakn)a a pada 1 tahun pertama> pertama> 1, A! akan akanan an Lumat Lumat akanan akanan Lemek akanan akanan Keluarg Keluarga a 2, !elain ) )ang ang diatas diatas )ang )ang ter terseut seut diata diatass 34 Apakah Apakah se6ap makanan makanan utama utama )ang dierika dierikan n untuk anak anak selalu hai haiss dimakan dimakan >  1, ?a 2, Tidak

E( PEMA PEMANAA NAAT TAN ASILITAS KESEHAT KESE HATAN AN 35 Tempat pela)anan pela)anan kesehatan kesehatan )ang terdekat terdekat dari tempat tempat 6nggal;;88;km 1, %(s)andu %(s)andu

2, %(skesdes %(skesdes

3, %ustu

4, %uskesmas

5, Lainn)a ;;;;;;88;;;;;;;88 ;;;;;;88;;;;;;;88

3 Tempat empat pela)anan pela)anan )ang )ang paling paling sering dikun& dikun&ungi> ungi> 1, %(s)andu %(s)andu

2, %(skesdes %(skesdes

3, %ustu

4, %uskesmas

5, Lainn)a ;;;;;;88;;;;;;;88 ;;;;;;88;;;;;;;88

3$ n(rmasi apa )ang paling sering di dapat dapat dari tempat pela)anan kesehatan> kesehatan> 1, %en) %en)ulu uluhan han gi#i gi#i 2, %en) %en)ul uluh uhan an KB KB 3, %en) %en)ulu uluhan han muni munisas sasii 4, %en) %en)ulu uluhan han keseha kesehatan tan 3' Apakah Apakah selama selama kehamila kehamilan n iu mendapa mendapatt tal talet et Ce >  1, ?a  ;;;;;;; talet

2, Tidak

 

3+ !aat lahir lahir 9isi sesuai sesuai &aaan &aaan iu alita, alita, %ersalina %ersalinan n dit(l(ng dit(l(ng (leh > 1, *(kter

2, Bidan

3, %ara&i

4/ *imana *imana iu melahi melahirk rkan an >  1, 7umah !akit

2, %uskesmas

3, %ustu %uskesmas

4, %raktek Bidan

5, 7umah

41 Berapa Berapa kali alita alita iu di6mang di6mang erturut erturut-turu -turutt dalam  ulan terakhir> terakhir> 1, Bila a)i umur 4-5 ulan  3 kali

4, Bila a)i umur 4-5 ulan @ 3 kali

2, Bila a)i umur 2-3 ulan  2 kali

5, Bila a)i umur 2-3 ulan @ 2 kali

3, Bila a)i umur /-1 ulan D 1 kali

, Bila a)i umur /-1 ulan D / kali 96dak pe

42 Jika umur anak   ulan sudah erapa kali anak anda di6mang dalam  ulan terakhir> 1,  4 kali 2, @ 4 kali 43 Apakah Apakah anak pernah pernah mendapat mendapatkan kan Eitamin Eitamin A >  1, %ernah erapa kali;;;8

2, Tidak pernah

44 munis munisasi asi apa apa )ang )ang suda sudah h di dapa dapatt >  1,  1, Lengkap 9B." *%T 3 %(li( 4 1, %*A

5, ata Air

2, %en&ual Air

, Air