Form PE Malaria

FORMULIR PENYELIDIKAN KASUS MALARIA Puskesmas

: ………………………………………………………………………………….

Kabupaten

: ………………………………………………………………………………….

Tangg anggal al Peny enyelid elidik ikan an

: ………… ……………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………. ….

Nama Petugas

: ………………………………………………………………………………….

No. Te Telp Pe Petugas

: ………………………………………………………………………………….

A. PENYELIDIKAN KASS A.! IDENTITAS !. Nama

: ………………………………………………………………………………….

". NIK

: ………………………………………………………………………………….

#. mu$

: ………………………………………………………………………………….

%. &enis Kelamin

: ………………………………………………………………………………….

'. Status Ke(amilan

: )amil * Tidak )amil

+. Peke$,aan

: ………………………………………………………………………………….

-. Alamat

: ………………………………………………………………………………….

A." I/AYAT KASS Alamat Saat Ini

Alamat Tetap

T*/*DSN Kelu$a(an * Desa Ke0amatan Kab*Kota P$o1insi Koo$dinat : 2 Lintang 2 3u,u$ !. Tanggal Te$diagnosis

: …… …………………………………………………..

". Diagnosis

: 4a 4ala$ia 3e$at * Tanpa Komplikasi

#. 5asyankes Tempat Diagnosis

: …………………………………………………..

%. Pe$a6atan

: a6at Inap * a6at &alan

'. No ekam 4edis

: …………………………………………………..

+. 4etode diagnosis

: 4i 4ik$oskop * DT * P7

-. &enis Pa$asit

: …………………………………………………..

8. 9e,ala

: …………………………………………………..

. Tanggal 4un0ul 9e,ala

: …… … ………………………………………………..

!;.i6ayat !;.i6ayat Pe$na( 4ende$ita 4ala$ia Sebelumya a. /aktu