Form Pe Kasus Hepatitis Akut Yang Tidak Diket

 

LAMPIRAN FORMULIR PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI HEPATITISAKUTYANGTIDAKDIKETAHUIETIOLOGINYA ( ACUTEHEP  ACUTEHEPATITISOFU ATITISOFUNKNOWNAET NKNOWNAETIOLOG IOLOGY  Y ) NamaFasyankes

:

TanggalWawancara

:

TempatTugas

:

HPPewawancara

:

Nama Na maP Pewawan awanc car ara a

:

A.IDENTITASPASIEN Namapasien

:…

NIK

:…

Namaorangtua/KK

:…

No. HP

:…

TglLahir:..…/ ................/……

 Alamat  Alamat (domisili)

 

 

Umur:…tahun,…. bulan :… :… :…

Jalan/Blok RT/RW Desa/Kelurahan

Kriteria Kriteria*: *:

KasusK KasusKon onfir firmas masii Kemungkinan( Possible) Epi-linked 

□ Laki-laki □ Perempuan Kecamatan Kabupaten/Kota Telepon/HP

  Pekerjaan: :… :… :…

B. INFORMASIKLINIS Tanggalpertama kalitimbulgejala:….

Gejala

 

Ya/Tidak/TidakTahu

Demam

 

: Ya Tidak Tid akTi Tidak dakT Tahu

Jaundice

 

: Ya Tidak Tid akTi Tidak dakT Tahu

Diare

 

: Ya Tidak Tid akTid Tidak akT Tahu

Mual

 

:Ya :Y a Tidak Tid akTi Tidak dakT Tahu

Muntah

 

: Ya Tidak Tid akTid Tidak akT Tahu

Nyeribagianperut   Perubahanwarnaurin   (gelap) Perubahanwarnafeses   (pucat)

: Ya Tidak Tid akTi Tidak dakT Tahu

Pruritis(gatal)

: Ya Tidak Tid akTi Tidak dakT Tahu

 

: Ya Tidak Tid akTid Tidak akT Tahu

: Ya Tidak Tid akTi Tidak dakT Tahu

 Arthralgi  Arth ralgia/mya a/myalgia lgia

 

: Ya Tidak Tid akTid Tidak akT Tahu

Hilangnafsumakan

 

: Ya Tidak Tid akTid Tidak akT Tahu

 

:……………………………….

Malaise/lethargy Lainnya,sebutkan KondisiPenyerta GangguanImunologi Gagal Hati Kronis COVID-19 Lainnya(sebutkan)

:Ya :Ya :Ya :…

Tidak Tidak Tidak

 

Tanggal  

Keterangan ….0CRiwayatDemam

 

 Apakahpasiendiraw  Apakahp asiendirawatdirumahs atdirumahsakit akit

 

:Ya

BilaYa,NamaRSterakhir TanggalmasukRS terakhir   Ruangrawat   PerawatanICU

□Tidak

:… :… :… :Ya   □Tidak :…

 

Obatyangdiberikan

 

Jikaada,nama-namaRSsebelumnya

:…

Statuspasienterakhir 

:Se :Semb mbuh uh

 

 Masi MasihS hSa akit

□Meninggal,

Tanggal:… C.INFORMASIPEMERIKSAANPENUNJANG No.

Sampel

 

Jenis Pemeriksaan

 

Patogen

Laboratoriumkonfirmasi VirusHepatitisA VirusHepatitisB VirusHepatitisC VirusHepatitisE  Adenovi  Ade novirus rus Enterovirus CMV

PCR PC R 1   Darah

EBV EBV SGOT

Metode Kinetik Enzimatik 2

  Usap   PCR PCR Tenggorokan

Pemeriksaan Lain 1 Feses 2 Urin 3 Serum   Lain, 4 sebutkan

SGPT  

SARS-Cov-2  Adenovi  Ade novirus rus

 

Tanggal pengambilan

Tempat Pemeriksaan

 

Hasil

 

D.FAKTORRIWAYATPERJALANAN,KONTAK,PAPARAN,DAN 1

Dalam14harisebelumsakit,apakah memiliki riwayat perjalanan dari luar negeri? Negara

2

3

Kota

 

Tid Tidak ak

Tanggal Perjalanan

Dalam14harisebelumsakit,apakah memiliki kontak dengan kasus konfirmasiatauorangyangbergejala sama?

:Y :Ya

Nama

Hubungan

Alamat

Tid TidakT akTah ahu u  

Tid Tidak ak

TanggaltibadiIndonesia

Tid TidakT akTah ahu u

TglKontakPertama

TglKontakTerakhir  

Dalam14harisebelu Dalam14harisebelumsakit,darim msakit,darimanasajasu anasajasumbermakan mbermakananyangd anyangdikon ikonsumsi sumsi? ? TempatPaparan Kantin Pesta Penjaja Ransum

4

:Y :Ya

       

 

Ya/Tidak/TidakTahu :Y :Ya :Y :Ya :Y :Ya :Y :Ya

Tid Tidak ak Tid Tidak ak T Tid idak ak Tid Tidak ak

 ApakahpernahterkonfirmasiC  Apakahpernahte rkonfirmasiCOVIDOVID  19?

Makananyang Dikonsumsi

 

TanggalKonsumsi

Tid Tidak akTa Tahu hu Tid Tidak akTa Tahu hu Tid Tidak akTa Tahu hu Tid Tidak akTa Tahu hu :Y :Ya

Tid Tidak ak

Tid TidakT akTah ahu u

:Y :Ya

T Tid idak ak

Tid TidakT akTah ahu u

JikaYa,Sebutkantanggalterkonfirmasi:… 5

  Apakahsudahmendapatkanvaksin   COVID-19? Dosis JenisVaksin

INSTRUKSI: • Semuapertanyaan Semuapertanyaandalamformul dalamformuliriniharusdi iriniharusdiisi,tidakbol isi,tidakbolehadape ehadapertanyaana rtanyaanapapunya papunyang ng kosong/tidak kosong/tidak terjawab. •   Untukpertanyaandenganpilihanjawaban“Ya/Tidak/TidakTahu”,pilihsalahsatujawabansaja