FORM Pe DBD Pasien

 

HASIL PENGAMAT PENG AMATAN AN PENDERI PENDERITA TA DBD / KERACUNAN / KLB LAIN NOMOR NAMA TERSANGKA JENIS KELAMIN  ALAMAT  ALAMA T PUSKESMAS

: : : :   KELU KELURA RAHA HAN N ………… ……………… ……… … : BEJI

UMUR : AGAMA : RT.. RT RW. KECA KECAMA MAT TAN ………… ……………… ………… ………… ……

RIWAYAT PENYAKIT Tanggal mla! "a#!$

: ………………………...

Tangga nggall ma"# ma"# %ma& %ma& "a#!$ "a#!$ : …………… ………………… ………… ……… …

Rma& Rma& Sa#!$ Sa#!$

: ...... ......... ...... ...... ...... ...... ..... ..... ...... ...... ...... ..... ..... ...... ...... ...... ..... ....

S'm(& / M'n!nggal M'n!nggal $anggal $anggal : ……………………. ……………………. U)a*a U)a *a ('%+(a$ ('%+(a$ #'man #'mana a "a,a : ………………… ………………………… ………   Tanggal Tanggal ……………………… #' …………………………….   Tanggal Tanggal ……………………… #' …………………………….   Tanggal ……………………… #' ……………………………. Dalam "a$ - a m!ngg "'('lm "a#!$ )'%g! #'mana ………………………………………..  A)a#a& )'%na& m'ngn, m'ngn,ng! ng! )'n'%!$a )'n'%!$a "')'%$! !n! "'('lmn*a "'('lmn*a

Ya / T!a# T!a#

B!la Ya #a)an …………………………………… D!mana ………………………….………………………..  A)a#a& aa $am *ang a$ang a$ang m!ngg m!ngg !n!

GEJALA0GEJALA Pana"

B'%1a# m'%a& !#l!$

Ba$#

K',ang0#',ang

P!l'#

Mal / mn$a&

M'ngg!g!l

B'%a#0('%a#

P"!ng0)"!ng

S&+1#

N*'%! +$+$ an "'n!

Lm)&

P!ng"an

I1$'%"

P'%a%a&an

………………………………………………….

M'ng'$a&!

D')+#2 ……………………………

K')ala UPT P"#'"ma" B',!2

P'$ga" P'la#"ana2

dr. Tiur Febrina Pohan. Penata Tk. I, III/d NIP. 197000!00"01009

Memet Ermawan, SKM Penata Tk. I, III/d NIP. 19!70"1!19##0$1007